ГОМЕЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

Отделение было открыто в 1991 году. Первоначально коечная мощность - 40 коек. Отделение химиотерапии развернуто на 50 коек на базе корпуса №1 ГОКОД по адресу г. Гомель, ул. Циолковского, 119 а.

С 1991 по 1993 годы отделением заведовала к.м.н. Дербенева Л.И.

С 1993 по 1997 годы - Снигур Анна Леонидовна, первая категория по онкологии.

С 1997 по 2014 годы - Савченко Ирина Викторовна, высшая категория по онкологии.

В настоящее время - Борсук Ольга Александровна, первая категория по онкологии.

Коллектив отделения:

Борсук Ольга Александровна
Борсук Ольга АлександровнаЗаведующая отделением
Врач первой квалификационной категории.В отделении с 2002 года.
Залетило Татьяна Эдуардовна
Залетило Татьяна ЭдуардовнаВрач-онколог первой квалификационной категории
В отделении с 1998 года.
Сергеева Татьяна Васильевна
Сергеева Татьяна ВасильевнаВрач-онколог
В отделении с 2005 года.
Пулькина Светлана Сергеевна
Пулькина Светлана СергеевнаВрач-онколог
В отделении с 2014 года.

Все врачи прошли специализацию на базе НИИОиМР в г. Минске.

Врачи отделения владеют рядом диагностических и лечебных манипуляций - плевральные и стернальные пункции, лапарацентез.

Основным направлением деятельности химиотерапевтического отделения является подбор и проведение химиотерапии, гормонотерапии и таргетной терапии у больных злокачественными опухолями, как в составе комплексного лечения, так и в качестве самостоятельного лечения.

Химиотерапия является методом лечения раковых заболеваний при помощи лекарственных препаратов. Прежде чем назначить проведение данной процедуры, человеческий организм подвергается полному тщательному обследованию для оценки общего его состояния и определения работоспособности органов. Лечащий врач должен учитывать все особенности организма больного, при этом какие-либо хронические заболевания или возраст не являются поводом для отказа от лечения препаратами.

Химиопрепараты способны частично или полностью разрушить злокачественное образование, сдержать рост и деление раковых клеток, воздействуя на их мембраны или уничтожая их структуру. Существуют лекарственные вещества, которые не только борются со злокачественными клетками, но и повышают защитные резервы организма, то есть помогают в работе иммунитету.

В последние 10 лет стремительно развивается так называемая «таргетная химиотерапия» (от английского “target” — цель), основанная на принципах очень точного и избирательного воздействия на тонкие молекулярные механизмы метаболизма, размножения и миграции опухолевых клеток. Эти механизмы в раковых и здоровых клетках иногда отличаются очень существенно. В таких случаях и применяется таргетная химиотерапия, основанная на глубоком понимании молекулярных механизмов развития той или иной опухоли, и введении определенных препаратов, которые оказываются способны избирательно блокировать соответствующие процессы в опухолевых клетках, но при этом практически не влиять на метаболизм здоровых. Таргетная химиотерапия позволяет с большей степенью воздействовать на опухолевые клетки, при минимуме побочных эффектов. Сейчас таргетная терапия широко применяется для химиотерапии рака молочной железы, печени, кишечника, матки и яичников и многих других онкологических заболеваний.

В современной медицине для лечения опухолевых заболеваний, как правило, назначают введение сразу нескольких препаратов. Грамотно подобранный комплекс препаратов в подавляющем большинстве заболеваний более мощно воздействует на опухоль. Какой именно комплекс препаратов необходим определенному больному, должен назначать опытный врач-онколог. Принятие решения зависит от типа злокачественного образования, степени распространения и места его расположения, а так же от общего состояния пациента.

Есть такие виды рака, которые возможно вылечить только при помощи химиотерапии. Тем не менее, для большинства типов раковых заболеваний это не представляется возможным и в этих случаях лечение препаратами назначают для облегчения симптомов и для контроля над развитием и содержанием заболевания.

Проведение химиотерапии может применяться в зависимости от стадии и вида заболевания для получения следующих результатов:

  • полное уничтожение злокачественного новообразования;
  • уменьшение размера опухоли и получение необходимых условий для хирургического вмешательства;
  • замедление роста опухолевых клеток и уничтожение опухоли, способной метастазировать в другие органы и ткани организма;
  • уничтожение злокачественных клеток, которые были не удалены хирургическим путем.

Как правило, химиотерапию назначают в комплексе с лучевой терапией и хирургическим вмешательством. Одни больные получают ее перед хирургическим вмешательством с целью уменьшения размера опухоли, другие – наоборот после лучевой терапии или хирургии, чтобы разрушить оставшиеся раковые клетки. В некоторых случаях, использование химиопрепаратов – это единственный метод лечения рака..

Чаще всего препараты вводятся внутривенно. Бывает, что химио-состав вводится через катетер в артерию или вену на протяжении нескольких суток непрерывно.

Продолжительность процедуры зависит от вида ракового заболевания, применяемых лекарств, цели лечения, реакции организма пациента. Время приема препарата и количество курсов должен назначать исключительно опытный врач-онколог.

В нашем отделении химиотерапия проводится в адьювантном (послеоперационная) и неоадъювантном(предъоперационная) режимах, лечебная химиотерапия опухолей следующих локализаций: молочной железы, желудка, кишечника, поджелудочной железы, мочевого пузыря, предстательной железы, лимфоидной ткани(все виды лимфом), саркомы костей и мягких тканей, меланомы, опухолей головы и шеи, костных метастазов введением золедроновой кислоты, опухолей из неустановленного первоисточника.

КОНСУЛЬТАЦИИ - ПО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ ПО ТЕЛЕФОНАМ:

+375 (232) 234292, +375 (44) 5445153.

Пациенты не являющиеся гражданами РБ могут пройти лечение на платной основе.

Стоимость одного курса полихимиотерапии колеблется от 40 до 2000 долларов США (при таргетной терапии).

Полезные статьи:

Диагноз - не приговор! Диагноз - не приговор!

Современная онкология - одна из самых бурно развивающихся медицинских дисциплин в мире. Внедрение инновационных технологий диагностики и лечения опухолей все дальше уводит нас от тех времен, когда онкологический диагноз воспринимался как приговор.

Глобальная проблема стоит перед онкологами и учеными – это достижение своевременного выявления заболевания на ранних стадиях, т.е. на уровне микрометастаз. За последние десятилетия разработана масса эффективных методик диагностики и лечения, появились препараты, действующие на саму опухоль. Пациенты, получившие помощь на ранних стадиях заболевания, продолжают вести активный образ жизни десять, двадцать лет, в течение которых не приходится вспоминать о необходимости дальнейшего лечения.

Так почему же развивается опухоль? Причин достаточно много - это и воздействие факторов окружающей среды, наследственность, высокая вероятность вирусной и паразитарной инфекции, экспозиция к профессиональным канцерогенам на производстве, курение в различных его видах и запущенность в лечении хронических заболеваний. Хронические заболевания независимо от их этиологии оказывают влияние на иммунную систему. Сбои в работе защитного барьера организма создают благоприятную почву для развития различных онкологических заболеваний.

Независимо от состояния организма человека ранняя диагностика любых заболеваний является ведущей и обязательной составляющей нашего благополучия. Как и здоровый образ жизни, понимание необходимости регулярных визитов к своему лечащему врачу и периодических врачебных осмотров на работе и по месту жительства стало составной частью современного мышления. Это и есть первичная профилактика заболеваний, в том числе и злокачественных.

Что же делать, если диагноз рак, а Вам не к кому обратиться за помощью и советом, Вы остались один на один с проблемой? В первую очередь, Вам надо позвонить специалисту психологу и получить от него профессиональный совет. Вы, скорее всего, еще многого не знаете о своем диагнозе, и первый прогноз врача - еще не причина для чувства обреченности.

Рак – это заболевание, которое поддается лечению, и Ваше желание бороться против рака является половиной той победы, которую с Вами разделит врач. В России ежегодно излечивается от рака около 150.000 человек, а с применением новых химиопрепаратов и лучевых методов лечения количество исцелившихся соотечественников будет неуклонно увеличиваться.

Наш онкологический портал выполняет свою информационно-образовательную миссию в жизни тех людей, которых настигла грозная болезнь: мы поможем Вам разобраться в себе, понять, что шанс на излечение зависит не только от врачей, но и от Вашего отношения к ситуации. Как и любые сложные обстоятельства в жизни, риск, возникший для Вашего здоровья, требует от Вас концентрации усилий и активных, хорошо спланированных действий.

Давайте вместе начнем путь от решения проблемы к успешному излечению недуга.

Как справиться со своим душевным состоянием?

Тяжелая реакция человека на диагноз или прогноз врача естественна. Каждый из нас понимает, что здоровье является фундаментом всех жизненных планов и возможностей, поэтому не удивительно, что мы серьезно воспринимаем, когда возникает риск заболевания. Но такая реакция, дополнительная тревога, наши тяжелые мысли и переживания становятся дополнительным фактором этого риска, создают лишние барьеры в борьбе с болезнью. Нереально дать советы на все случаи жизни, каждая конкретная ситуация уникальна, и к ней нужно подбирать единственное решение. Это всегда легче сделать при поддержке специалистов.

Врачи хорошо знают: проблема психологического состояния онкологического пациента – это та «мелочь», от которой зачастую зависит результат лечения. Необходимо быть особенно внимательным к психологической составляющей заболевания. Если контроль за Вашим физическим состоянием врач осуществляет постоянно и имеет возможность проверить свои наблюдения объективно, то Ваше внутреннее, психическое состояние доступно ему куда меньше и Вам следует самим внимательно за ним следить.

Может оказаться и так, что даже если Вы будете следовать всем нашим советам, Вы все равно будете испытывать затруднения психологического характера, и Вам будет трудно справиться со сложившейся ситуацией. Это могут быть как реакции на обстоятельства Вашей болезни, к которым Вы не смогли подготовиться или принять их, так и состояния, внешне мало связанные с реальной ситуацией.

Тоска, тревога, внутреннее напряжение и беспокойство или, напротив, апатия, заторможенность, вялость, нежелание что-либо делать, неконтролируемое раздражение - все это симптомы психического неблагополучия. Если у Вас возникает ощущение, что Вы не можете справиться со своим эмоциональным состоянием или эти симптомы не проходят в течение нескольких недель, следует обратить на них специальное внимание.

Причины депрессивного состояния могут быть весьма различными, но в первую очередь следует изменить сложившуюся ситуацию душевного дискомфорта, а уж затем думать, что к ней привело. Депрессия – это не слабость, не отсутствие душевного равновесия или усталость. Это самостоятельное заболевание, которое истощает силы организма и нарушает нормальный ход многих процессов. У нее есть свои симптомы.

Возможно, Вы отмечаете у себя:

  1. повышенную утомляемость на протяжении дня, не связанную с объемом выполненной работы и не проходящую после отдыха;
  2. постоянную сонливость, или, напротив, бессонницу, если Вы рано просыпаетесь, не можете заснуть или неоднократно просыпаетесь среди ночи;
  3. отсутствие аппетита, потерю вкуса пищи или обычного удовольствия от еды;
  4. проблемы с концентрацией внимания, Вам трудно сосредоточиться на чем-либо;
  5. если Вы постоянно тревожитесь, беспокоитесь без видимых на то оснований;
  6. постоянно чувствуете, что Вы никому не нужны, что все вас бросили и не обращают на Вас внимание;
  7. если Вы испытываете необъяснимое уныние или тоску и все Ваше будущее представляется Вам исключительно в черном цвете;
  8. если Вы быстро худеете, это совсем не обязательно связано с Вашим заболеванием, а вполне возможно является одним из признаков депрессии.

Если все это происходит с Вами, то, пожалуй, следует воспринять это серьезно и обратиться за квалифицированной консультацией к специалистам.

Не воспринимайте необходимость такого обращения как какой-то недостаток, не стесняйтесь поделиться своей проблемой, специалисты в данной области для того и существуют, чтобы оказывать Вам помощь. У Вас есть достаточное количество причин для реального беспокойства, и не стоит их увеличивать за счет постоянно плохого настроения или тревоги.

Помните: Вам необходимо сейчас сконцентрировать все силы на своем лечении, и Ваше психическое состояние в большой степени будет определять эффективность основного лечения.

Уход за онкологическим больным

Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Необходимо помнить на всех этапах обслуживания, что онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику. При уходе за онкологическими больными большое значение имеет регулярное наблюдение за их состоянием (взвешивание, измерение температуры тела, питание и физиологические отправления, самочувствие и настроение и др.), ведение специального дневника самим больным или его родственниками, так как любые изменения могут быть признаком улучшения состояния или прогрессирования болезни. Ведение дневника дисциплинирует как самого больного, так и всех членов его семьи. Дневник может оказать неоценимую помощь врачу онкологического диспансера при очередном осмотре или службе патронажа.

В каждом конкретном случае специалисты онкологической службы обучают больного и родственников мероприятиям гигиенического характера, правильному режиму питания, который имеет свои особенности при разных формах заболевания и методах лечения. В некоторых случаях, особенно после оперативного лечения, необходим специализированный уход, осуществляемый медицинской сестрой онкологического диспансера (патронаж) или специально подготовленным родственником.

Во всех случаях, главным в уходе за онкологическими больными является строгое следование рекомендациям врача-онколога и доброжелательное отношение к больному со стороны окружающих и в первую очередь родственников. Нужно принять меры против попыток больного лечиться знахарскими средствами, которые могут привести к самым непредвиденным осложнениям.

 

Новые методы повышения эффективности химиотерапии Новые методы повышения эффективности химиотерапии

Фармакологический рынок химиотерапевтических средств возрастает с каждым годом, разрабатываются новые поколения противоопухолевых препаратов, появляются высокоселективные ингибиторы сигнальной трансдукции и ангио- генеза, что, несомненно, должно было бы увеличить продолжительность жизни онкологических больных. К сожалению, этого не происходит, а если наблюдается, то в незначительной степени.

Определенный прогресс в настоящее время достигнут в связи с разработкой моноклональных антител (бевацизумаб, цетуксимаб и трастузумаб), которые в сочетании с химиотерапией продлевают жизнь пациентов диссеминированным колоректальным раком и увеличивают общую выживаемость больных метастатическим раком молочной железы (Her2/neu-положительный).

Кроме того, на сегодняшний день, активно изучаются ингибиторы сигнальной трансдукции (гефитиниб, эрлотиниб, иматиниб мезилат,сорафениб, сунитиниб и др.), новые режимы введения цитостатиков (метрономная терапия, dose-dense терапия), что, вероятно, позволит увеличить показатели общей выживаемости больных распространенным раком.

Среди причин низкой эффективности лекарственного лечения диссеминиро- ванных солидных опухолей можно выделить:

  • особенности кинетики опухолевого роста;
  • существующую и приобретенную лекарственную резистентность клеток;
  • свойства физиологического микроокружения опухолевых клеток;
  • репопуляцию новообразования.

Кинетика опухолевого роста

Наиболее известными концепциями кинетики роста злокачественных новообразований являются модели экспоненциального роста, Гомпертца, Speer-Retsky

Впервые Skipper-Schabel-Wilcox сформулировали гипотезу, согласно которой при назначении определенного цитостатического режима фракция клеточной гибели(cell-kill) экспоненциально растущих опухолей, характеризующихся однороднойчувствительностью к цитостатикам, всегда постоянна (log-kill), независимо отпервоначального объема клеточной популяции.

Таким образом, для многих препаратов эффект (число погибших клеток) зависит от дозы. Однако в клинической практике лечения диссеминированных солидных опухолей эта гипотеза выглядит не столь оптимистичной, так как нередко встречаются рецидивы заболевания. Вероятно, это связано с допущением экспоненциального роста всех злокачественных новообразований, а также гомогенной чувствительности к цитостатикам опухолевых клеток и признанием абсолютной лекарственной резистентности.

С другой стороны, в настоящее время остается популярной модель Norton-Simon, основанная на кинетике Гомпертца. Основываясь на клинических и лабораторных данных, авторы усовершенствовали модель Skipper-Schabel. Они предположили, что фракция погибших леток при введении препарата непостоянна (non-log-kill) и зависит от фазы клеточного цикла.

Эффективность многих препаратов зависит от темпов скорости роста в имеющейся опухоли, т.е. циторедукция тем выше, чем больше скорость роста клеток, и наоборот. Кинетика Гомпертца лежит в основе развития злокачественного процесса:при размере опухоли в фазе плато рост замедляется, и опухоль становится резистентной к цитостатикам, при уменьшении размера рост возобновляется, и она быстро достигает прежнего объема.

Следовательно, при использовании стандартного подхода излечить больного от новообразования, изменяющего свой объем согласно кинетике Гомпертца, практически невозможно.

Существующая и приобретенная лекарственная резистентность клеток

По данным литературы, в 99% низкая эффективность химиотерапии является результатом существующей или приобретенной лекарственной резистентности опухолевых клеток, в основе которой лежит нестабильность генома и гетерогенность опухолевых клеток, наличие генов лекарственной резистентности (MDR-гены) и определенных защитных молекул (белки-переносчики препаратов, ферменты)].

Физиологическое микроокружение опухолевых клеток

Физиологическое микроокружение опухоли – это ее строма. К ней относятся коллагеновые волокна, клетки соединительной ткани, клетки иммунной системы, хемокины, цитокины, сосуды. Они составляют внеклеточный матрикс и определяют межклеточные взаимодействия,давление интерсцитиальной жидкости, темп и количество тканевой пенетрации препарата,распределение препарата в опухоли, лекарственный метаболизм .

Репопуляция новообразования

В настоящее время, в основе лечения больных диссеминированными злокачественными новообразо- ваниями лежит эмпирический выбор лекарственного средства и титрование общей дозы препарата, т.е. назначение цитостатика через определенные промежутки времени в зависимости от его гематологической токсичности. В среднем это интервал 3-4 недели.

При этом не учитываются свойства опухолевых клеток, которые в интервале между циклами химиотерапии способны восстанавливать свой объем, т.е. регенерировать (репопулировать). В экспериментальных исследованиях отмечено увеличение пролиферативной активности опухолевых клеток после введения химиопрепаратов по сравнению с контрольной группой.

В настоящее время известны следующие механизмы,лежащие в основе увеличения пролиферативной активности:

  • физиологическая модификация опухолевых клеток
  • достижение скорости деления соответствующего интактного объема опухолевых клеток
  • повышенное питание выживших клоногенных кле- ток за счет перераспределения кровотока в опухоли
  • стимуляция резидуальных опухолевых клеток цир- кулирующими ростовыми факторами
  • модификация “дремлющих” опухолевых клеток в клоногенные;
  • наличие потенциально летального повреждения (potentially lethal damage) (Hanh, 1973).

Если предположить, что увеличение скорости репопуляции новообразования после введения цитостатиков отсутствует, то, лечение продолжалось максимально длительный срок без прогрессирования болезни и гибели пациента от злокачественного новообразования.

Соответственно,целесообразно воздействие на:

1. Процессы пролиферации и дифференцировки в опухолевых клетках

– ингибиторы тирозин-киназ;

– dose-dense терапия;

2. Микроокружение опухоли

– ингибиторы ангиогенеза;

– метрономная терапия;

– препараты, воздействующие на строму опухоли;

3. Комбинированное воздействие на опухоль и ее микроокружение

– “Chemo-Switch” режим, включающий последовательное назначение химиопрепаратов в максимально переносимых дозах с последующей метрономной терапией в сочетании с ингибиторами сигнальной трансдукции и ангиогенеза.

Ингибиторы тирозин-киназ

Передача сигнала в эукариотических клетках осуществляется за счет специальных белков (киназ).

На сегодняшний день известно более 90 генов, кодирующих эти молекулы. При этом 58 из них отвечают за 20 семейств трансмембранных киназ, а 32 – за 10 семейств нерецепторных цитоплазматических белков.

В нормальных клетках их активность очень четко регулируется. Опухолевая трансформация приводит к нарушению киназных сигналов из-за различных генетических повреждений,определяя неконтролируемую пролиферацию и дедифференцировку.

Фармакологическое воздействие на измененные сигнальные пути приводит в ряде случаев к восстановлению регуляции деления в клетке. При этом препараты могут воздействовать как на один сигнальный путь, так и на несколько.

Препараты, воздействующие на один сигнальный путь

Эрлотиниб (OSI-774) и гефитиниб (ZD1839) –подавляют взаимодействие АТФ с тирозин-киназным доменом рецептора эпидермального фактора роста (EGFR-1).

Этот вид рецептора экспрессируется при опухоли легкого. Объективный ответ у больных немелкоклеточным раком легкого, которым была проведена терапия указанными препаратами, составил всего 9-18%.

При этом эрлотиниб статистически значимо увеличивал безрецидивную и общую выживаемость а гефитиниб нет. Подробный анализ подгрупп пациентов в этих исследованиях выявил факторы, влияющие на эффективность ингибиторов EGFR-1.

К ним относятся:

  • отсутствие курения в анамнезе,
  • женский пол,
  • монголоидная раса,
  • аденокарцинома,
  • наличие мутации в 18 экзоне,
  • бронхиолоальвеолярная карцинома.

В 2003 году гефитиниб одобрен FDA в качестве третьей линии терапии больных местнораспространенным и диссеминированным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) (платино- и доцетакселрезистентный).

Однако исследование ISEL (2005 г.) привело к пересмотру такой позиции.

В 2004 году эрлотиниб разрешен к применению FDA у больных НМРЛ в качестве второй линии терапии. Учитывая гиперэкспрессию рецептора эпидермального фактора роста, проводятся клинические исследования эффективности ингибиторов EGFR-1 при различных солидных новообразованиях (рак пищевода,рак поджелудочной железы, рак толстой кишки, опухоли головы и шеи, рак желудка, рак молочной железы, рак предстательной железы, рак мочевого пузыря, рак яичников).

Комбинация гемцитабин и эрлотиниб является стандартной в Северной Америке в качестве первой линии терапии диссеминированного рака поджелудочной железы.

Лапатиниб (GW572016) – обратимый ингибитор EGFR-1 и Her2/neu. В настоящее время проводятся исследования II-III фазы использования этого препарата при НМРЛ, раке пищевода, раке яичников, опухолях головы и шеи, раке предстательной железы, глиобластоме.

В клинических исследованиях II и III фазы продемонстрирована эффективность этого препарата у больных местнораспространенным и метастатическим раком молочной железы, а также при наличии метастазов в головном мозге.

Промежуточный анализ исследования комбинации капецитабин и лапатиниб против капецитабина в монорежиме продемонстрировал увеличение времени до прогрессирования заболевания на 50% при использовании сочетанного режима.

Иматиниб мезилат (STI571) подавляет тирозинкиназы 3 типа (ABL, c-KIT, PDGFR).

При этом в одной опухоли препарат ингибирует один сигнальный каскад.

Рекомендованная терапевтическая доза 400 мг/сутки.

Продемонстрировал эффективность у больных хроническим миелолейкозом (полный клинико-

гематологический регресс в 95%, цитогенетический регресс в 60%), гастроинтестинальными новообразованиями (53,7% объективный ответ+27,9%% стабилизация более 6 месяцев), дерматофибросаркомой-протуберанс (99% объективный ответ).

Эффективность иматиниба мезилата в настоящее время оценивается при раке молочной железы, c-KIT-позитивных герминогенных опухолях,раке щитовидной железы, меланоме, раке предстательной

железы, раке почки, мелкоклеточном раке легкого, раке яичников.

Препараты, воздействующие на несколько сигнальных путей

Сунитиниб (SU11248) представляет собой мультитаргетный ингибитор тирозинкиназ рецепторов

VEGFR1, VEGFR2, PDGFR, c-KIT, FLT3, CSF-1R, RET, т.е. обладает как противоопухолевой, так и антиангиогенной активностью.

В исследовании I фазы был оценен дозовый режим от 30 до 75 мг ежедневно.

Оптимальным считается использование этого препарата 50 мг/сутки в течение 4 недель с последующим перерывом 2 недели.

В исследовании II фазы при диссеминированном раке почки выявлено увеличение времени до прогрессирования заболевания до 8,7 месяцев при использовании этого препарата по сравнению с группой плацебо – 2,5 месяца.

В исследовании III фазы, сравнивающем эффективность сунитиниба и интерферона в качестве первой линии терапии у больных диссеминированным раком почки, медиана времени до прогрессирования составила 11 месяцев и 5 месяцев соответственно.

Объективный ответ при этом был зарегистрирован в 31% в группе ингибитора тирозин-киназ и 6% в группе интерферона .

Эффективность сунитиниба продемонстрирована также у больных гастроинтестинальными стромальными опухолями (GIST), резистентных к терапии иматинибом мезилатом.

Сунитиниб был одобрен FDA для лечения больных GIST и распространенным раком почки.

Сорафениб (BAY43-9006) – ингибитор тирозин-киназ рецепторов VEGFR2, VEGFR3, FLT3, PDGFR-b, FGFR1, KIT, RET и серин-треонин киназ рецепторов B-raf, Raf-1/C-raf.

Рекомендуемая доза для клинического использования 400 мг/2 р/сутки .

Сорафениб был одобрен FDA для лечения больных диссеминированным раком почки. В настоящее время проводятся исследования II фазы при различных солидных новообразованиях (НМРЛ, опухолях головы и шеи, меланоме, гепатоцеллюлярной карциноме, раке предстательной железы, раке поджелудочной железы, раке яичников).

В настоящее время продолжается исследование комбинации этого агента с бевацизумабом при диссеминированном раке молочной железы.

Ваталаниб (PTK787) является поливалентным ингибитором тирозин-киназ VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3,PDGFR, c-kit, c-Fms.

Проведено 2 исследования при диссеминированном раке толстой кишки – CONFIRM-1

(первая линия терапии в сочетании с FOLFOX-4) и CONFIRM-2 (вторая линия в сочетании с FOLFOX-4).

В первой линии терапии значимых различий во времени до прогрессирования и общей выживаемости по сравнению с только химиотерапией выявлено не было.

Для второй линии отмечено увеличение времени до прогрессирования заболевания при использовании сочетанного режима с 4,1 месяцев до 5,5 месяцев.

При этом общая выживаемость не различалась (11,8 и 12,1 месяцев соответственно).

В качестве монотерапии препарат эффективен у больных с GIST, резистентных к иматинибу мезилату.

У больных НМРЛ во второй линии терапии в 2% выявлен частичный регресс опухоли,56% - стабилизация.

В качестве первой линии терапии препарат продемонстрировал эффективность при злокачественной мезотелиоме (объективный ответ 11%,время до прогрессирования 4,1 месяца, медиана общей выживаемости 10 месяцев). При раке молочной железы в настоящее время находится на стадии преклинических испытаний.

Акситиниб (AG-013736) – потенциальный ингибитор тирозин-киназ VEGFR, PDGFR, KIT.

У больных диссеминированным цитокин-резистентным раком почки

продемонстрировал эффективность в монорежиме – у 21 пациента из 52 был достигнут частичный регресс заболевания. В настоящее время проводятся исследования этого препарата при распространенном раке щитовидной железы, раке поджелудочной железы, НМРЛ, раке молочной железы.

Трастузумаб (герцептин), блокирующий рецептор Her-2/neu, также относящийся к семейству рецепторов эпидермального фактора роста ІІ типа.

Известно, что рецептор Her-2/neu присутствует и в нормальных тканях молочной железы человека — в среднем 20 000–50 000 рецепторов на поверхности клетки, однако их количество возрастает до 1 000 000 и более на поверхности раковых клеток.

Подобное явление встречается при аденокарциноме желудка, раке легкого и раке молочной железы примерно в 20–25 % случаев.

Повышенная плотность рецепторов Her-2/neu вызывает лиганд-индуцированную активацию рецептора, инициирующую митоз.

Гиперэкспрессия рецептора Her-2/neu в первичной опухоли, как правило, сопровождается высокой вероятностью наличия регионарных метастазов и низким уровнем гормонов.

Имеются данные о том, что гиперэкспрессия более характерна для протокового, чем для долькового рака, редко выявляется при раке грудной железы у мужчин и при медуллярном раке. Известно также, что гиперэкспрессия характерна для болезни Педжета, воспалительной формы рака молочной железы. Многочисленные клинические исследования показали важность гиперэкспрессии рецептора Her-2/neu как информативного показателя неблагоприятного прогноза течения злокачественного процесса.

Применение герцептина у больных раком молочной железы, резистентным к стандартной терапии, позволило зарегистрировать объективный лечебный эффект в 21 % случаев

Однако более эффективным препарат показал себя в сочетании с химиопрепаратами. При комбинации герцептина и доцетаксела в сравнении с монотерапией доцетакселом частота объективного эффекта составила 61% и 55%, а время до прогрессирования — 10,6 и 6,1 мес соответственно.

Воздействие на микроокружение в опухоли и ингибиторы ангиогенеза

В настоящее время развиваются различные виды лекарственных средств, влияющие как на точки регуляции ангиогенеза в опухоли, так и, непосредственно, на сосуды.

Среди них моноклональные антитела, ингибиторы тирозин-киназ, растворимые рецепторы, цитостатики в определенных дозах и многие другие.

Ингибиторы COX-2

Циклооксигеназа -2 играет одну из основных ролей в прогрессии рака различных локализаций.

В условиях гипоксии отмечена гиперэкспрессия этого фермента, что приводит к увеличению образования простагландина 2 (PG2) из арахидоновой кислоты.

Это, в свою очередь, способствует выработке гипоксического фактора (HIP-1-альфа), который связывается с переносчиками ароматических углеводородов (Arnt), активируя транскрипцию VEGF.

На сегодняшний день проводятся преклинические и клинические исследования использования ингибиторов циклооксигеназы-2 при диссеминированных солидных новообразованиях.

При использовании комбинации иринотекан, капецитабин, целекоксиб у больных метастатическим колоректальным раком у 9 из 23 был достигнут частичный регресс, у 10 – стабилизация.

Препараты, воздействующие на сосуды (vascular-targeting agents)

Независимый класс антиангиогенных средств, находящийся на стадии изучения. Эффект развивается через несколько часов после применения. Эти препараты селективно воздействуют на эндотелиальные клетки в сосудах опухоли. Среди них наиболее активно изучаются ингибитор микротрубочек ZD6126, комбретастатин А-4 фосфат, AGM 1470 .

Эндогенные ингибиторы ангиогенеза

Неовастат – это ингибитор VEGFR1 и металлопротеиназ MMP-2, -9, 12. Доза препарата исследуется в диапазоне 60-240 мл/сутки. У больных диссеминированным раком почки во II фазе исследования было зарегистрировано 2 объективных ответа (при использовании дозы 240 мл/сутки). Медиана общей выживаемости составила 16,3 месяцев.

Бевацизумаб(авастин) — гуманизированные моноклональные антитела с целенаправленным действием на VEGF.

В экспериментах на животных показано, что помимо блокирования образования новых сосудов анти-VEGF-терапия вызывает апоптоз клеток эндотелия, уменьшает диаметр, плотность и проницаемость существующих кровеносных сосудов, что влечет за собой гибель опухолевых клеток.

Процесс блокирования неоангиогенеза и обратного развития типичных для опухоли незрелых сосудов создает условия для снижения сосудистой проницаемости, приводящего к уменьшению интерстициального давления в опухоли, что делает ее более доступной для химиотерапевтических препаратов.

Кроме того, снижение интерстициального давления способствует уменьшению очагов гипоксии в опухоли, что повышает ее чувствительность к лучевой терапии.

Анти-VEGF-терапия может усилить апоптоз клеток опухоли, несущих на своей поверхности рецепторы сосудистого эндотелиального фактора роста и играющих роль факторов пролиферации. И, наконец, анти-VEGF-терапия оказывает целенаправленное влияние на эффекты иммунной системы, так как установлено, что VEGF усиливает адгезию естественных киллеров к микрососудам опухоли и подавляет созревание дендритных клеток, помогая опухоли избежать иммунного надзора.

В настоящее время препарат используется в комбинациях с цитостатиками при лечении рака молочной железы,колоректального рака, глиобластомы и немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ).

Препараты, активированные гипоксией

Такой подход терапии основан на способности некоторых препаратов превращаться в активные формы в условиях гипоксии.

К ним относятся – Митомицин С, Е09,SR 4233.

В клинике используется лишь митомицин.

Dose-dense терапия

Идея назначения химиопрепаратов через короткие промежутки времени заключается в попытке замедления репопуляции опухолевых клеток u между циклами терапии.

Таким образом увеличивается кумулятивный cell-kill и, соответственно,лечебный эффекты.

Эффективность dose-dense терапии показана в исследовании CALGB 9741, в котором, независимо от

последовательного или параллельного использования химиопрепаратов, отмечена статистически значимая эффективность 2-недельного режима терапии по сравнению со стандартным 3-недельным интервалом: безрецидивная выживаемость составила 85 и 81% (р=0,01), а общая 92 и 90% (р=0,013), соответственно

При этом более короткие перерывы между циклами терапии не увеличивают токсичность проводимого лечения.

На сегодняшний день в отдельных рандомизированных исследованиях показано преимущество dose-dense режима в виде увеличения безрецидивной и общей выживаемости при мелкоклеточном раке легкого (объективный ответ составил 63%), распространенном раке толстой кишки, уротелиальном раке (объективный ответ 56%, общая выживаемость 15 месяцев), раке яичников (объективный ответ 65,5%, время до прогрессирования 9 месяцев, общая выживаемость 18 месяцев).

Метрономная терапия

Dose-dense концепция включает в себя метрономную терапию, которая представляет собой назначение химиопрепаратов ежедневно либо несколько раз в неделю,либо еженедельно в низких дозах в течение длительноговремени.

При этом реализуется прежде всего антиангиогенный, а не цитотоксический эффект лекарственных средств.

Из известных препаратов следующие используются в метрономном режиме: капецитабин, S-1, UFT,

темозоламид, вепезид, циклофосфамид, метотрексат,интерферон-альфа, митомицин С, 5-фторурацил, винкристин, винбластин, доксорубицин, митоксантрон,паклитаксел, тегафур, топотекан, 6-метилмеркаптопурин,9-амино-20(С)-камптотецин.

В основе антиангиогенного эффекта известно следующее:

1. Прямое действие:

супрессия циркулирующих эндотелиальных стволовых клеток;
антипролиферативный эффект на эндотелиальные клетки.

2. Косвенное действие:

повышение уровня эндогенного тромбоспондина 1,что приводит к апоптозу CD36-позитивных эндотелиальных клеток, а также уменьшает мобилизацию стволовых эндотелиальных клеток Эффективность метрономного режима химиотерапии была продемонстрирована во многих преклинических исследованиях, что способствовало проведению I и II фазы клинических исследований лечения диссеминированного немелкоклеточного рака легкого, рака яичников, рака молочной железы, рака предстательной железы.

“Chemo-switch” режим

Одним из способов преодоления лекарственной резистентности является “chemo-switch” режим терапии.

Суть его заключается в сочетании стандартного назначения цитостатиков в максимально переносимых дозах с последующим поддерживающим режимом, который включает использование ингибиторов PDFGR для разрушения перицитов, метрономную терапию и ингибиторов VEGFR.

Таким образом, происходит блокирование основных путей развития опухолевых клеток – пролиферации и неоангиогенеза.

К сожалению, на сегодняшний день результатов клинических исследований этого метода терапии нет.

Заключение

На сегодняшний день с целью преодоления резистентности и повышения эффективности лекарственного лечения, с одной стороны, разрабатываются новые таргетные препараты, которые целенаправленно воздействуют как на процессы пролиферации и дифференцировки в опухолевых клетках, так и на микроокружение в новообразовании; с другой – предпринимаются попытки изменить режим введения цитостатиков.

В проведенных клинических исследованиях продемонстрирована эффективность новых подходов к терапии злокачественных опухолей.

Однако полученные данные требуют дальнейшего изучения подобных стратегий лечения.

Источники:

1 Чубенко В.А. Перспективные методы лечения злокачественных новообразований.Практическая онкология,Т.8 №4-2007.

2 Поповская Т.Н. Таргетная терапия в онкологии.Применение моноклональных антител к рецепторам факторов роста.Мистецтво Лiкування №1-2006.

 

Профилактика онкологических заболеваний Профилактика онкологических заболеваний

На протяжении 20 века в проблеме профилактики рака основной акцент делался на снижении заболеваемости. Это, несомненно, актуально, но совершено недостаточно. Не менее важной стороной профилактики рака является предотвращение смертности от этой болезни. И вот в конце прошлого столетия эта тема стала как никогда актуальной. Многочисленные открытия ученых позволяют понять механизмы формирования опухолей и во многих случаях принципиально изменить ситуацию в этой отрасли медицины.

Фактически это должно быть главной задачей здравоохранения. Если снижение заболеваемости всецело зависит от комплексного решения задач охраны здоровья населения и реализации соответствующих программ на государственном уровне, то на смертность существенное влияние оказывают медицинские аспекты онкологической помощи населению. Они включают, прежде всего, своевременность выявления и диагностики заболевания, своевременность и качество лечения онкологических больных, а также их реабилитацию в процессе динамического диспансерного наблюдения. Уже из этого короткого перечня видно, что профилактика опухолей многофакторная проблема. Попытки решать ее путем рассмотрения отдельных частных вопросов (например, курения) не дают существенного эффекта.

В докладе комитета ВОЗ от 1 апреля 2004 года отмечено, что работа по профилактике рака и борьбе с ним сдерживается в результате низкого уровня приоритетности, которая зачастую отдается этой болезни правительствами и министерствами здравоохранения, чрезмерным акцентом на лечение и расходами, связанными с его проведением, а также существенным дисбалансом между ресурсами, выделяемыми на осуществление научных исследований в области рака, и ресурсами, которые ассигнуются на профилактику этой болезни и борьбу с ней.

Тем не менее структура онкологической помощи больным, система диагностики, реабилитации и профилактики – весь этот комплекс сегодня значительно расширил свои возможности и готов к решению задач нового уровня. Каждый человек должен видеть свои возможности и ресурсы, и те возможности, которые ему предоставляют медицинские учреждения для сохранения и укрепления своего здоровья. В мировой медицине мы уже видим примеры стран, коренным образом изменивших ситуацию с профилактикой онкологических заболеваний и оказанием высокотехнологичной медицинской помощи онкологическим больным. Резкое снижение статистики заболеваемости и смертности в этих случаях является обнадеживающим знаком того, что и Россия может достичь таких результатов.

Влияние курения на риск заболевания раком

Влияние курения на риск возникновения злокачественных опухолей изучено досконально. На основании обобщения результатов эпидемиологических и экспериментальных исследований рабочие группы Международного агентства по изучению рака (МАИР), созванные в 1985 и 2002 гг., пришли к заключению, что курение табака является канцерогенным для человека и приводит к развитию рака губы, языка и других отделов полости рта, глотки, пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени, гортани, трахеи, бронхов, мочевого пузыря, почки, шейки матки и миелоидного лейкоза.

Табак содержит никотин, который признан международными, медицинскими организациями веществом, вызывающим наркотическую зависимость. Никотиновая зависимость внесена в международную классификацию болезней. Никотин соответствует ключевым критериям наркотической зависимости и характеризуется:

  • навязчивой, непреодолимой тягой к потреблению, несмотря на желание и повторяющиеся попытки отказаться:
  • психоактивными эффектами, развивающимися при действии вещества на мозг;
  • особенностями поведения, вызванными воздействием психоактивного вещества, включая синдром абстиненции.

В состав табачного дыма, кроме никотина, входят несколько десятков токсических и канцерогенных веществ, в т.ч. полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), например, бенз(а)пирен, ароматические амины (нафтиламин, аминобифенил), летучие нитрозосоединения, табакоспецифические нитрозоамины (ТСНА), винилхлорид, бензол, альдегиды (формальдегид), фенолы, хром, кадмий, полоний-210, свободные радикалы и т.д. Некоторые из этих веществ содержатся в табачном листе, другие же образуются при его обработке и горении. Необходимо подчеркнуть, что температура горения табака в сигаретах очень высока при затяжке и значительно ниже между затяжками, что определяет различную концентрацию химических веществ в основной и побочной струях табачного дыма. Побочная струя, например, содержит больше никотина, бензола, ПАУ, чем основная струя.

Большинство канцерогенных и мутагенных веществ содержатся в твердой фазе табачного дыма, которая остается на т.н. кембриджском фильтре при прокуривании сигарет на курительной машине. Смолой принято называть твердую фракцию табачного дыма, задержанную кембриджским фильтром, минус вода и никотин. В зависимости от типа сигарет, фильтра, которым они снабжены, сорта табака и его обработки, качества и степени перфорации сигаретной бумаги содержание смолы и никотина в табачном дыме может быть самым различным. За последние 20-25 лет произошло значительное снижение концентраций смолы и никотина в табачном дыме сигарет, производимых в развитых странах, в т.ч. и в России. В большинстве стран введены нормативы на содержание смолы и никотина. Для смолы эти нормативы варьируют в пределах 10-15 мг в сигарете, а для никотина - 1-1,3 мг в сигарете.

Доказана канцерогенность табачного дыма в экспериментах на лабораторных животных. Контакт с табачным дымом вызывает злокачественные опухоли гортани и легких. Однако трудность проведения подобных экспериментов с вдыханием табачного дыма очевидна ввиду невозможности имитации на животных процесса курения. Кроме того, как известно, продолжительность жизни лабораторных животных, таких как мыши и крысы, очень коротка, что мешает постановке долгосрочных экспериментов, имитирующих длительный (20 лет и более) процесс канцерогенеза у человека.

Этиологическая связь между курением и злокачественными опухолями показана во многих эпидемиологических исследованиях. Показатель относительного риска (ОР), связанный с курением, различен для опухолей различных локализаций и зависит от возраста начала курения, длительности курения и количества сигарет, выкуриваемых в день.

Риск возникновения рака полости рта и глотки у курящих повышен в 2-3 раза по сравнению с некурящими, а у тех, кто курит более одной пачки сигарет к день, относительный риск достигает 10.

Риск возникновения рака гортани и легкого у курильщиков очень высок. В большинстве эпидемиологических когортных исследований отмечена дозовая зависимость между возрастом начала курения, длительностью курения, количеством сигарет, выкуриваемых в день, и показателем ОР. Например, по данным когортного исследования английских врачей, ОР рака легкого равен 7,9 у курящих 1-14 сигарет, 12,7 - у выкуривающих 15-24 сигареты и 25 — у тех, кто курит более 25 сигарет в день. Результаты когортного исследования американского противоракового общества и когортных исследований, проведенных в других странах, доказывают важную роль возраста начала курения. Наибольший ОР рака легкого отмечен у мужчин, которые начали курить до 15 лет (15,0). У мужчин, начавших курить в возрасте 15-19; 20-24 и более 25 лет, ОР был равен 12,8; 9,7 и 3,2 соответственно. Следует отметить, что этиологическая связь между курением и раком легкого более выражена для плоскоклеточного и мелкоклеточного рака, чем для аденокарциномы.

Риск возникновения рака пищевода в 5 раз выше у курящих по сравнению с некурящими. Риск возникновения рака желудка у курильщиков также повышен и равен 1,3-1,5, причем курение повышает риск развития рака как кардиального, так и других отделов желудка. Курение является одной из причин рака поджелудочной железы. ОР возникновения рака поджелудочной железы у курящих повышен в 2-3 раза. Курение, скорее всего, не влияет на риск рака ободочной и прямой кишки, однако в ряде эпидемиологических исследований выявлена ассоциация между курением и аденоматозными полипами толстой кишки. Существует зависимость между курением и риском возникновения рака ануса (опухолью, имеющей плоскоклеточное или переходноклеточное строение).

В нескольких эпидемиологических исследованиях выявлен повышенный риск печеночноклеточного рака, связанный с курением. Скорее всего, курение повышает риск гепатоцеллюлярного рака печени в сочетании с потреблением алкоголя. Кроме того, показано, что курение увеличивает риск рака печени у лиц, инфицированных вирусами гепатита В и С. Связи между курением и холангиоцеллюлярным раком, а также злокачественными опухолями желчного пузыря и желчных протоков не обнаружено.

Курение является причиной развития рака мочевого пузыря и почки. Риск рака мочевого пузыря среди курящих повышен в 5-6 раз. Связь между курением и риском рака почки более выражена для плоскоклеточного и переходноклеточного рака, чем для аденокарциномы.

Выявлена связь между курением и раком шейки матки и интраэпителиальной неоплазией. Учитывая тот факт, что инфицированность вирусом папилломы человека является доказанной причиной рака шейки матки, курение, скорее всего, играет роль промотора процесса канцерогенеза в шейке матки, инициированного вирусом папилломы человека. В ряде эпидемиологических исследований показана связь курения с ОР миелоидного лейкоза. В частности, ОР острого миелобластного лейкоза равен 1,5.

Рак тела матки является единственной формой рака, риск которого у курящих женщин снижен. Это наблюдение подтверждено в нескольких исследованиях методом "случай-контроль". Показатель относительного риска рака эндометрия у курящих женщин равен 0,4-0,8. Защитный эффект курения против рака этой локализации можно, скорее всего, объяснить гормональным механизмом, а именно снижением (ингибированием) продукции эстрогенов. Кроме того, известно, что у курящих женщин менопауза наступает на 2-3 года раньше, чем у некурящих. Курение, скорее всего, не влияет на развитие рака яичников. В то же время показана связь между курением и риском развития рака вульвы. Эффект курения на риск появления рака молочной железы изучен во многих эпидемиологических исследованиях, результаты которых указывают на то, что курение, скорее всего, не влияет на риск развития рака молочной железы. Рак простаты также относится к формам рака, на риск развития которого курение, по всей видимости, не влияет.

Атрибутивный риск (АР), т.е. процент всех случаев рака, этиологически связанный с курением, различен для различных форм злокачественных опухолей. Так, по самым консервативным оценкам, непосредственной причиной 87-91% рака легкого у мужчин и 57-86% у женщин является курение сигарет. От 43 до 60% раковых опухолей полости рта, пищевода и гортани вызваны курением или курением в комбинации с чрезмерным потреблением алкогольных напитков. Значительный процент опухолей мочевого пузыря и поджелудочной железы и небольшая часть рака почки, желудка, шейки матки и миелоидного лейкоза причинно связаны с курением. Курение сигарет является причиной 25-30% всех злокачественных опухолей.

Несмотря на распространенное мнение, что курение сигар не является канцерогенным, получены убедительные эпидемиологические данные, что курение сигар повышает риск рака полости рта, глотки, гортани, легкого, пищевода и поджелудочной железы, причем выраженность канцерогенного эффекта сигар на полость рта, глотку и гортань аналогична эффекту сигарет. Риск рака легкого у курящих сигары несколько ниже, но может достигать высоких показателей у тех, кто глубоко затягивается. Относительный риск злокачественных опухолей у курящих зависит от длительности курения, количества выкуриваемых сигар в день, а также от того, совмещается ли курение сигар с курением сигарет или трубки. Сигарный дым содержит практически все те же токсические и канцерогенные вещества, что и табачный дым сигарет. Однако в нем больше никотина и ТСНА. Кроме того, рН сигарного дыма выше, чем у сигаретного дыма, что является препятствием, хоть и относительным, к его вдыханию. Никотин и другие вещества всасываются через слизистую оболочку полости рта, а если курильщик затягивается, то и через слизистую оболочку бронхов.

На основании нескольких десятков эпидемиологических исследований рабочая группа МАИР (2003) пришла к заключению, что пассивное курение также является канцерогенным, ОР рака легкого у некурящих женщин, мужья которых курят, равен, по данным различных исследований, 1,3-1,7. Агентство по защите окружающей среды США пришло к заключению, что пассивное курение является причиной смерти от рака легкого 3 тыс. американцев в год и повышает риск возникновения рака легкого на 30%.

Кроме курения, известны и другие формы потребления табака. В Индии табак и различные его смеси (например, смесь табака с известью или порошком измельченных ракушек, завернутых в лист бетеля) закладывают за щеку или под язык или жуют. В странах Центральной Азии распространен нас, который состоит из смеси табака с известью с золой. Нас также закладывается под язык или за щеку. В Швеции распространен табачный продукт снус, который также предназначен для перорального потребления. Кроме того, существуют и нюхательные табаки.

В отличие от табачного дыма, вышеперечисленные типы табачных изделий не содержат канцерогенных веществ, которые образуются в результате горения табака при высоких температурах. Однако в их состав входят ТСНА, такие как N-нитрозонорникотин (NNN), 4-метилнитрозоамино-1-(3-пиридил)-1-бутанон (NNK), канцерогенность которых доказана. Эпидемиологические исследования показали, что потребление оральных форм табачных изделий повышает риск развития рака полости рта и глотки. Кроме того, выявлена связь между потреблением оральных форм табака и наличием лейкоплакии, патологических образований слизистой оболочки полости рта, которые обычно предшествуют развитию рака.

Рабочая группа МАИР, созванная в 1984 г., на основании анализа экспериментальных и эпидемиологических данных, сделала заключение, что оральные формы табачных изделий являются канцерогенными для человека.

Таким образом, табак является важнейшей причиной развития злокачественных опухолей.

Снижение частоты курения среди населения некоторых развитых стран, например, США и Великобритании, уже привело к снижению заболеваемости и смертности от рака легкого и других форм рака, этиологически связанных с курением.

Кроме злокачественных опухолей, курение является основной причиной хронических обструктивных болезней легких и одной из важнейших причин инфаркта миокарда и инсульта головного мозга. Каждый второй курильщик умирает от причин, связанных с курением. Смертность курильщиков в среднем возрасте (35-69 лет) в 3 раза выше, чем некурящих, причем продолжительность их жизни на 20-25 лет ниже, чем некурящих.

Отказ от курения даже в среднем возрасте приводит к снижению риска умереть от рака и других причин, связанных с курением. Например, если кумулятивный риск смерти от рака легкого (до 70 лет) мужчин, которые курили всю жизнь, равен 16%, то среди бросивших курить в 60 лет этот показатель равен 11%. Кумулятивный риск умереть от рака легкого снижается до 5 и 3% среди бросивших курить в 50 и 40 лет соответственно.

Основным направлением профилактики рака является борьба с курением. Во всех известных национальных и международных программах профилактики рака контролю курения придается первостепенное значение.

Питание

Диета для профилактики онкозаболеваний

Диета для профилактики онкологических заболеваний в основном состоит из фруктов и овощей. Мяса должно быть немного, не больше восьмидесяти граммов в день, преимущественно отварного, запеченного или тушеного. Таков главный вывод обнародованного в Лондоне доклада Всемирного фонда исследований рака, посвященного связи между питанием и онкологическими заболеваниями. В документе подчеркивается, что правильная диета в сочетании с высокой физической активностью позволяют предотвратить не менее двадцати процентов заболеваний раком легких, треть злокачественных опухолей груди и две трети толстого кишечника. Если еще отказаться и от курения, общая вероятность заболевания раком упадет на 60-70 процентов.

Особенности питания

Питание играет важную роль в этиологии злокачественных опухолей. Известно, что заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей значительно варьирует в различных географических регионах. Например, заболеваемость раком желудка очень высока в Японии, Корее, Китае и низка в Северной Америке. В то же время заболеваемость злокачественными опухолями толстой кишки, молочной железы, простаты низка в странах Юго-Восточной Азии и высока в Северной Америке и Западной Европе.

Исследования мигрантов из стран Юго-Восточной Азии в США показали, что у японцев и китайцев, проживающих в США, уже в первом поколении снизилась заболеваемость раком желудка и выросла заболеваемость раком толстой кишки.

Исследования мигрантов позволили предположить, что географическая вариабельность в заболеваемости злокачественными опухолями обусловлена некими факторами окружающей среды и образа жизни, а не популяционными генетическими особенностями. Поэтому была сформулирована гипотеза о роли питания в этиологии злокачественных опухолей. Наблюдения за некоторыми религиозными группами, в частности, адвентистами Седьмого Дня, которые придерживаются особой диеты, не включающей в себя мясных продуктов, показало, что у них заболеваемость раком толстой кишки, молочной железы, тела матки и простаты значительно ниже, чем у остального населения, проживающего рядом с ними.

Связь между особенностями питания и заболеваемостью злокачественными опухолями была впервые показана в корреляционных исследованиях. Было выявлено, что потребление жиров (особенно животных), мяса и молока на душу населения и количество потребляемых калорий положительно коррелирует с заболеваемостью раком толстой кишки, молочной железы, матки и простаты.

Экспериментальные исследования показали, что ограничение потребления калорий, а также насыщенных жиров животного происхождения ингибирует процесс канцерогенеза, индуцированный химическими канцерогенными веществами. В некоторых экспериментальных исследованиях снижение потребления жиров без соответствующего снижения потребляемых калорий также приводило к снижению количества индуцированных опухолей и удлинению латентного периода их развития, т.е. ингибированию процесса канцерогенеза. Ингибирование процесса канцерогенеза, индуцированного химическими канцерогенными веществами, в результате ограничения потребления энергии и животных жиров было отмечено для злокачественных опухолей молочной железы и толстой кишки, а также легкого, кожи и некоторых неэпителиальных опухолей. Необходимо отметить, что как в эксперименте, так и в эпидемиологических исследованиях очень трудно полностью разграничить влияние потребления калорий от потребления жиров, т.к. животный жир является наиболее энергоемким компонентом питания и основным источником калорий.

Механизм ингибирования опухолевого роста, связанный с ограничением потребляемых калорий, можно объяснить снижением пролиферации клеток и стимулированием апоптоза, усилением репарации ДНК, снижением образования свободных радикалов и соответственно повреждения ими клеток, изменением гормонального профиля, в частности, снижением уровня как общего, так и свободного эстрадиола и тестостерона.

Маркерами потребляемой энергии в детстве и во взрослом возрасте являются рост (темп роста), масса тела, а также уровень физической активности. У женщин очень важным маркером потребляемых калорий в детском возрасте является и возраст начала менструации. Эпидемиологические исследования показали, что все перечисленные характеристики влияют на риск развития рака.

Механизм канцерогенного эффекта жиров связывают с их влиянием на процессы синтеза и метаболизма стероидных половых гормонов, таких как эстрадиол и тестостерон. Жирные кислоты, особенно насыщенные, ингибируют связывание эстрадиола с белками плазмы крови, что является причиной высокой концентрации циркулирующего в крови свободного эстрадиола. Было показано, что снижение потребления жиров приводит к снижению уровней эстрона и эстрадиола у женщин детородного возраста. У женщин в менопаузе снижение потребления жиров с 40 до 20% привело к выраженному (на 17 %) снижению концентрации в плазме крови общего эстрадиола. Потребление жиров влияет также на концентрацию мужского полового гормона тестостерона. Показано, что концентрация в крови тестостерона достоверно коррелирует с потреблением жиров. Например, концентрация в крови тестостерона значительно выше у афро-американцев, чем африканцев, проживающих в Африке. У последних значительно ниже и потребление жиров. В то же время заболеваемость раком простаты значительно выше у афро-американцев. Исследование гормонального профиля больных раком простаты и контрольной группы в странах с низкой и высокой заболеваемостью раком простаты в Японии и Нидерландах показало, что как потребление жиров, так и концентрация тестостерона в крови значительно выше у голландцев.

Механизм действия жиров на процесс канцерогенеза в толстой кишке связан с их влиянием на метаболизм кишечной флоры и концентрацию вторичных жирных кислот, которые способствуют канцерогенезу у лабораторных животных. Кроме того, жиры стимулируют образование в толстой кишке фекапентанов - веществ, обладающих мутагенным действием, и, скорее всего, играют важную роль в процессе канцерогенеза в этом органе. В результате переработки жиров в кишечнике образуются фекальные стеролы, некоторые из которых играют ключевую роль в пролиферации толстокишечного эпителия. Показано, что у людей с высоким потреблением жиров в кале отмечается высокая концентрация вторичных жирных кислот - фекапентанов, более выражен метаболизм кишечной флоры, а также и процесс превращения липидов в мутагенные фекальные стеролы.

Связь между потреблением животных жиров и риском рака толстой кишки, молочной железы, простаты была показана во многих аналитических эпидемиологических исследованиях. В большинстве работ, публикованных до середины 80-х гг. XX в., было выявлено, что риск рака толстой кишки, молочной железы, простаты повышен у людей с высоким потреблением животных жиров и мяса. Однако аналитические эпидемиологические исследования последующих лет, в которых использовались более точные методы оценки потребления жиров и других нутриентов и усовершенствованные методы статистического анализа, поставили под сомнение это утверждение.

Когортное исследование американских медсестер, которое включало в себя 90 тыс. участниц, не выявило повышения риска рака молочной железы в группе женщин с высоким потреблением жира вообще и, в частности, насыщенных жирных кислот и холестерина. Однако метаанализ 12 исследований методом "случай-контроль" показал небольшое, но статистически достоверное повышение риска рака молочной железы, связанное с высокими указателями потребления жира вообще и насыщенных жиров в частности. Таким образом, роль потребления жиров в этиологии рака молочной железы остается неясной.

Высказывается предположение, что в исследованиях, в которых такая связь выявлена, скорее всего, не удалось отделить эффекта потребления энергии от эффекта потребления жиров. Как уже говорилось выше, жир является наиболее энергоемким нутриентом и большая часть потребляемых человеком калорий (более 40%), особенно в развитых странах, представлена жирами.

Что же касается эпидемиологических исследований рака толстой кишки, то в большинстве из них показана связь между потреблением жиров, особенно насыщенных, а также мяса с риском развития рака этого органа. Например, в уже упомянутом когортном исследовании американских медсестер было выявлено статистически достоверное повышение риска рака ободочной кишки у женщин с высоким потреблением животных жиров, говядины, свинины, баранины и колбасных изделий. В этом и другом американском когортном исследовании медработников было показано, что риск рака и аденоматозных полипов ободочной кишки зависит от соотношения потребления мяса к употреблению птицы и рыбы, т.е. чем выше потребление мяса по сравнению с потреблением птицы и рыбы, тем выше риск рака этого органа.

Углеводы наряду с жирами являются важным источником калорий. В развивающихся странах углеводы составляют 70% и более потребляемой энергии. В развитых странах доля углеводов в рационе питания снижается за счет роста потребления жиров. В продуктах питания углеводы представлены в виде крахмала, сахаров и других полисахаридов, большая часть которых составляет так называемую клетчатку. Основным источником крахмала являются злаки (хлеб), крупы, картофель, горох, бобы. Клетчатка является неотъемлемым компонентом растительной пищи, овощей, фруктов и нерафинированных (неочищенных) круп.

Гипотеза о защитной роли клетчатки была сформулирована английским врачом Беркиттом на основании наблюдений в Африке, где заболеваемость раком толстой кишки низка, а потребление продуктов питания с высоким содержанием клетчатки высоко. Предполагается, что у людей, потребляющих много клетчатки, увеличен объем каловых масс, что ведет к снижению в толстой кишке концентрации канцерогенных веществ.

Клинические метаболические исследования показали, что добавление к ежедневному рациону 10—13 г целлюлозы или клетчатки зерновых (wheat bran) значительно снижает концентрацию в кале вторичных желчных кислот, их метаболическую и мутагенную активность.

Большинство аналитических эпидемиологических исследований подтвердили гипотезу о протективном эффекте клетчатки. Метаанализ 16 исследований методом "случай-контроль" подтвердил обратную связь между потреблением клетчатки и пищи, богатой клетчаткой, и риском рака ободочной кишки. Проспективное исследование американских медработников, в котором под наблюдением находились около 10 тыс. мужчин, выявило, что потребление клетчатки, источником которой являются фрукты и овощи, а также зерновые и крупы, снижает риск аденоматозных полипов и рака ободочной кишки. Однако в когортном исследовании американских медсестер, как и в ряде других эпидемиологических исследований, было показано, что протективным эффектом против рака толстой кишки обладает лишь клетчатка овощей и фруктов. А этот защитный эффект может также быть результатом действия витаминов, индолов, протеаз и других компонентов фруктов и овощей.

Защитный эффект потребления овощей и фруктов в развитии злокачественных опухолей у человека доказан для рака полости рта и глотки, пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки, легкого. Объем эпидемиологических научных доказательств слабее для злокачественных опухолей гортани, поджелудочной железы, молочной железы и мочевого пузыря. Однако потребление овощей и фруктов, скорее всего, снижает риск развития этих опухолей. В некоторых эпидемиологических исследованиях снижение ОР в связи с потреблением овощей и фруктов было отмечено и для опухолей шейки матки, эндометрия, почки и простаты. Кроме того, показано, что потребление овощей и фруктов снижает риск всех форм злокачественных опухолей в целом. В одном когортном исследовании было показано, что у мужчин, которые ели много зеленых и желтых овощей, риск смерти от всех форм рака был равен 0,3. Выраженным защитным эффектом обладают лук и чеснок. В исследовании, проведенном нами в Москве, было показано, что потребление чеснока значительно снижает риск рака желудка. Антиканцерогенный эффект чеснока можно объяснить его бактерицидными свойствами, в частности, против Helicobacter pylori, инфицированность которым является известным фактором риска развития рака желудка.

Овощи и фрукты содержат активные вещества, которые в эксперименте на лабораторных животных ингибируют развитие опухолей. К ним, в первую очередь, относятся витамины С, Е, бета-каротин, селен, обладающие антиоксидантными свойствами, витамин А, фолиевая кислота, а также фитоэстрогены (изофлавинолы), флавоноиды, такие как кверцитин, индолы и т.д.

Витамин А играет центральную роль в дифференцировке клеток, что послужило основанием для гипотезы о том, что витамин А может быть ингибитором канцерогенеза. Эта гипотеза была подтверждена в экспериментальных исследованиях. Предшественниками витамина А являются каротиноиды, которые в эксперименте оказались ингибиторами канцерогенеза, особенно на модели рака кожи. Аналитические эпидемиологические исследования подтвердили протективный эффект каротиноидов и в меньшей степени витамина А. Необходимо подчеркнуть, что источником витамина А являются продукты животного происхождения, в то время как каротиноиды поступают в организм человека исключительно с продуктами растительного происхождения.

В исследованиях методом "случай-контроль" и когортных исследованиях, в которых оценивалось потребление витамина А и каротиноидов с помощью анкеты, а также проводился анализ крови на содержание этих витаминов, выявлено, что высокий уровень потребления каротиноидов с пищей и высокая их концентрация в крови снижает риск рака легкого. Потребление каротиноидов снижает риск рака гортани, пищевода, желудка, молочной железы, мочевого пузыря, шейки матки.

Витамин С является антиоксидантом и, кроме того, ингибирует эндогенное образование в желудке нитрозоаминов из поступающих с пищей аминов и нитритов. В ряде исследований методом "случай-контроль" отмечен протективный эффект потребления витамина С. Показано, что у людей, потребляющих с пищей много витамина С, снижен риск развития рака полости рта, гортани, пищевода, желудка и шейки матки. Как и в отношении других витаминов, остается не до конца ясно, обладает ли протективным эффектом витамин С или другие компоненты фруктов и овощей, в состав которых входит витамин С. Витамин Е также является мощным антиоксидантом. В экспериментальных исследованиях показано, что витамин Е ингибирует процесс канцерогенеза. Результаты эпидемиологических исследований, в которых изучалось влияние потребления витамина Е с пищей и его концентрации в крови, противоречивы. Однако следует отметить, что в исследованиях, где изучалась связь между концентрацией в крови витамина Е, была показана обратная зависимость между уровнем витамина Е и риском возникновения злокачественных опухолей и особенно тех, которые причинно не связаны с курением.

Ингибирующий канцерогенез эффект селена был показан множеством экспериментальных исследований. Кроме того, эпидемиологическими исследованиями отмечена обратная корреляция между уровнем потребления селена и заболеваемостью злокачественными опухолями. Корреляция особенно выражена для рака толстой кишки и молочной железы. Результаты аналитических эпидемиологических исследований менее убедительны. В некоторых проспективных исследованиях, в которых изучалась концентрация селена в крови, выявлено снижение риска злокачественных опухолей молочной железы и легкого с увеличением концентрации селена в крови. Что же касается других форм рака, то эпидемиологические исследования не могут ни подтвердить, ни опровергнуть возможности защитного влияния селена на их развитие.

В соленых, копченых и консервированных продуктах могут содержаться различные канцерогенные вещества. Есть основания предполагать, что нитрозоамины, а также их предшественники (нитраты, нитриты) в пище связаны с повышенным риском рака пищевода и желудка. Повышенный риск рака желудка наблюдается среди людей, потребляющих много соли.

Несмотря на то, что в настоящее время наших знаний недостаточно для того, чтобы точно указать на все компоненты питания, способствующие развитию рака или снижающие риск его развития, не вызывает сомнения, что увеличение потребления овощей, зелени и фруктов и снижение потребления жира (особенно животного) приведет к снижению заболеваемости злокачественными опухолями.

Избыточный вес, физическая активность

Ожирение является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности в развитых странах и по значимости занимает второе место (после курения). Ожирение и избыточный вес повышают риск развития диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Избыточный вес определяется величиной весоростового индекса (ВРИ). ВРИ равен весу, деленному на рост в квадрате. Частота ожирения растет во всех развитых странах, включая Россию.

Показано, что избыточный вес и ожирение являются доминирующими факторами риска для рака эндометрия. Выявлено, что риск рака эндометрия увеличивается примерно в три раза при повышении весоростового индекса с 20 до 35. Кроме того, избыточный вес повышает риск рака толстой кишки, рака молочной железы (в менопаузе), почки и аденокарциномы кардиального отдела пищевода и желудка. Риск рака толстой кишки растет практически линейно при увеличении ВРИ с 23 до 30. Риск в 1,5-2 раза выше у людей с ВРИ, превышающем 30, по сравнению с людьми, у которых ВРИ ниже 23. Эффект превышения ВРИ над относительным риском (ОР) рака толстой кишки более выражен у мужчин, чем у женщин. По данным когортного исследования 1,2 млн. человек, проведенного Американским противораковым обществом, у мужчин, у которых ВРИ превышал 30 кг/м2, по сравнению с мужчинами с ВРИ ниже 25 кг/м2, ОР рака толстой кишки был повышен на 75%, в то время как у женщин с ВРИ более 30 кг/м2, ОР был повышен лишь на 25%.

Связь между избыточным весом и раком молочной железы показана более чем в 100 эпидемиологических исследованиях. Удвоение ОР отмечено у женщин, у которых ВРИ превышает 24 кг/м2. Метаанализ когортных исследований, в который были включены 340 тыс. женщин, показал, что у женщин, у которых ВРИ больше 28 кг/м2, ОР повышен на 30% по сравнению с женщинами, у которых ВРИ ниже 21 кг/м2. Избыточный вес не является фактором риска рака молочной железы для молодых женщин.

Избыточный вес (ВРИ более 30 кг/м2) связан с 2-3-кратным повышением риска рака почки. Риск повышен как у мужчин, так и у женщин. Избыточный вес оказывает аналогичный эффект на риск рака кардиального отдела пищевода и желудка. Показана также связь между избыточным весом и раком щитовидной железы, желчного пузыря.

На основании результатов эпидемиологических исследований, проведенных в Западной Европе, сделано заключение, что избыточный вес и ожирение являются причиной 11% рака толстой кишки, 9% рака молочной железы, 39% рака эндометрия, 37% - аденокарциномы кардиального отдела пищевода, 25% рака почки и 24% рака желчного пузыря.

Что касается физической активности, то достоверно доказано, что повышенная физическая активность, как профессиональная, так и связанная со спортивными занятиями, снижает риск развития рака ободочной кишки, молочной железы, эндометрия и простаты. Чем выше физическая активность, тем ниже риск. Суммирование результатов эпидемиологических исследований показало, что повышенная физическая активность снижает риск рака на 60%.

Таким образом, важным компонентом профилактики рака является контроль избыточного веса и занятия физическими упражнениями. Это особенно касается людей с сидячим образом жизни, а таких в современном обществе большинство.

Потребление алкогольных напитков

Чрезмерное потребление алкогольных напитков повышает риск развития рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы, ободочной и прямой кишки и молочной железы. На основании анализа имеющихся научных данных, рабочая группа Международного агентства по изучению рака (МИАР) пришла к заключению, что алкогольные напитки являются канцерогенными для человека.

В т.н. экологических или корреляционных исследованиях было показано, что потребление алкоголя на душу населения коррелирует со смертностью от злокачественных опухолей. Так, во Франции была отмечена корреляция между потреблением алкоголя, смертностью от цирроза печени и смертностью от рака полости рта, глотки, пищевода и желудка. Аналогичные данные были получены в США, где была выявлена статистически достоверная корреляция между потреблением алкогольных напитков на душу населения и смертностью от рака желудка, ободочной и прямой кишки.

В Японии корреляционное исследование, которое проводилось в 46 префектурах, выявило связь между потреблением алкогольных напитков и смертностью от опухолей желудочно-кишечного тракта. В международном исследовании, которое включало 30 стран, была выявлена статистически достоверная корреляция между потреблением на душу населения алкогольных напитков и первичным раком печени. Корреляция оставалась достоверной после корректировки по заболеваемости гепатитом В. Во Франции, Австралии, Англии и Новой Зеландии была отмечена корреляция между динамикой потребления алкогольных напитков и смертностью от рака пищевода, гортани, ободочной и прямой кишки.

Смертность от злокачественных опухолей среди представителей религиозных групп, которые воздерживаются от курения и потребления алкогольных напитков, достоверно ниже, чем среди общей популяции. Исследования, проведенные среди мормонов и адвентистов Седьмого Дня, проживающих в США, показали, что они значительно реже заболевают раком полости рта, глотки, пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки.

Аналитические эпидемиологические исследования, как проспективные, так и ретроспективные, подтвердили роль потребления алкогольных напитков в канцерогенезе у человека. Статистически достоверное повышение ОР развития рака полости рта и глотки было выявлено во всех проведенных когортных и ретроспективных эпидемиологических исследованиях. В некоторых исследованиях ОР был повышен в 10 и более раз. Отмечен синергизм между канцерогенным эффектом курения и потребления алкоголя.

Канцерогенный эффект потребления алкогольных напитков на гортань также доказан. Аналитические эпидемиологические исследования показали, что ОР рака гортани достоверно повышен у мужчин и женщин, потребляющих чрезмерное количество алкогольных напитков. По данным различных исследований, показатели ОР варьируют в пределах 15-50, в зависимости от количества потребляемого алкоголя. Во всех эпидемиологических исследованиях выявлен синергизм влияния алкоголя и курения на ОР, и этот эффект имеет мультипликативный характер.

Причинная связь между потреблением алкогольных напитков и раком пищевода выявлена в аналитических эпидемиологических исследованиях. В большинстве исследований ОР повышался параллельно с увеличением количества потребляемого алкоголя и достигал 10 и более. Курение значительно увеличивает эффект потребления алкоголя на риск рака пищевода.

Потребление алкоголя приводит и к увеличению риска рака желудка. Влияние алкоголя на процесс канцерогенеза в желудке распространяется как на кардиальный отдел, так и на другие отделы желудка. В исследовании методом "случай-контроль", проведенном в Польше, ОР рака некардиального отдела желудка был значительно повышен у мужчин, которые пили водку натощак.

В исследовании методом "случай-контроль", проведенном нами в г. Москве, было выявлено статистически достоверное повышение ОР рака желудка среди мужчин и женщин, потребляющих чрезмерное количество алкогольных напитков и особенно водки. Канцерогенный эффект потребления крепких алкогольных напитков наиболее выражен для кардии. Курение усиливает канцерогенное влияние потребления алкоголя. Результат взаимодействия этих двух факторов на риск рака желудка аддитивный.

Результаты аналитических эпидемиологических исследований о влиянии потребления алкогольных напитков на риск рака ободочной и прямой кишки противоречивы. В некоторых исследованиях методом "случай-контроль" отмечено повышение риска в связи с потреблением крепких спиртных напитков и пива. Однако в большинстве когортных исследований и исследований методом "случай-контроль" эти результаты не подтверждаются.

Связь между потреблением спиртных напитков и первичным раком печени можно считать доказанной. Чрезмерное потребление алкоголя повышает риск первичного рака печени примерно в 1,5-5 раз. Однако в странах, в которых распространен другой важный фактор риска для первичного рака печени, - инфекция вирусами гепатита В и С, влияние потребления алкоголя на риск рака печени более выражено. Так, среди когорты носителей поверхностного антигена вируса гепатита В ОР, связанный с потреблением спиртных напитков, был повышен восьмикратно, что говорит о синергизме эффекта вируса гепатита В и потребления алкогольных напитков на риск первичного рака печени.

Положительная и статистически достоверная связь между потреблением спиртных напитков и риском рака молочной железы выявлена более чем в двух десятках когортных и ретроспективных эпидемиологических исследованиях. Результаты метаанализа 38 эпидемиологических исследований, в которых изучалась связь между потреблением алкоголя и риском рака молочной железы, показали, что ОР рака молочной железы на 30% выше у женщин, потребляющих спиртные напитки, чем у непьющих женщин.

В исследовании методом "случай-контроль", проведенном нами в Москве, показано, что риск рака молочной железы статистически достоверно выше среди женщин, пьющих спиртные напитки.

Несмотря на впечатляющий объем научной информации, подтверждающей канцерогенность потребления спиртных напитков для человека, механизм канцерогенного действия алкоголя все еще не ясен.

В экспериментальных исследованиях этанол - как таковой - не канцерогенен. Однако этанол играет роль промотора канцерогенеза в экспериментах на мышах, которые получили бенз(а)пирен. Скорее всего, подобный эффект спирта молено объяснить его способностью повышать проницаемость мембран клеток. Подобным механизмом канцерогенного действия алкоголя можно объяснить повышение риска рака полости рта, глотки, пищевода, желудка, т.е. тех органов, с которыми алкоголь непосредственно соприкасается. Однако этанол, видимо, воздействует и на метаболизм ксенобиотиков и усиливает их повреждающее действие на ДНК.

На основании результатов эпидемиологических исследований, в которых отмечена количественная дозозависимая связь между потреблением алкоголя и риском злокачественных опухолей, необходимо ограничить потребление алкогольных напитков.

Ограничение потребления алкогольных напитков является важным направлением профилактики рака.

Ультрафиолетовое излучение

Данные экспериментальных и эпидемиологических исследований показали, что УФ излучение является канцерогенным для человека и приводит к развитию базалиомы, плоскоклеточного рака и меланомы кожи.

УФ излучение является невидимой частью спектра солнечного света с длиной волн 100-400 нанометров (нм). Спектр УФ радиации условно делится на три части: УФ-С с длиной волны менее 280 нм, или т.н. гербицидные УФ лучи; УФ-А радиация с длиной волны 330-44 нм, которая вызывает эритему и пигментацию кожи у людей и опухоли у лабораторных животных и УФ-В радиация с длиной волны 280-330 нм. У Ф-В лучи с длиной волны менее 290 нм поглощаются атмосферой, небольшая часть УФ-В радиации до земли доходит. Именно эта часть спектра УФ радиации является наиболее опасной. Влияние УФ-В радиации на кожу человека, в том числе и канцерогенное, значительно сильнее, чем аналогичный эффект УФ-А радиации. Изучение влияния УФ лучей разной длины волны на кожу показали, что наиболее эффективно эритему вызывают УФ лучи длиной волны 297 нм. С удлинением волны мощность и, скорее всего, эффективность УФ лучей снижается. УФ-В радиация влияет на процесс старения кожи. Показано, что в большинстве "плоскоклеточных раков кожи человека в гене супрессоре р53 обнаруживаются мутации, аналогичные мутациям в результате воздействия УФ-В радиации в экспериментальных системах. С другой стороны, УФ-В радиация способствует повышению в организме уровней витамина D и кальция, что особенно важно для населения с неадекватным питанием.

Основным компонентом атмосферы, который защищает нас от чрезмерной УФ радиации, является озон (Оз). Озон поглощает УФ радиацию в стратосфере, пропуская на землю лишь очень небольшое количество УФ-В лучей. Исчезновение озона может привести к увеличению количества УФ-В радиации, достигающей поверхности земли.

Некоторые исследователи связывают нынешний рост заболеваемости плоскоклеточным раком и меланомой кожи с повышением уровня УФ-В радиации, которая была зафиксирована в некоторых регионах мира, а именно в Канаде и Швейцарии. Однако глобального повышения уровня УФ-В радиации пока не отмечено, а рост заболеваемости злокачественными опухолями кожи, скорее всего, можно объяснить тем, что больше людей из экономически развитых стран проводят отпуска в жарких странах.

Злокачественные опухоли кожи преобладают среди белого населения, и особенно среди голубоглазых и сероглазых блондинов и рыжеволосых, которые чаще сгорают на солнце и у которых есть склонность к появлению веснушек. Чаще опухоли кожи располагаются на открытых частях тела.

Отмечается обратная корреляция между заболеваемостью злокачественными опухолями кожи в различных регионах мира и широтой, и положительная корреляция с уровнем УФ радиации. Плоскоклеточным раком кожи чаще болеют люди, работающие на открытом воздухе и подвергающиеся длительному воздействию солнечных лучей, в то время как меланома кожи встречается чаще среди людей, работающих в помещении, которые, однако, имеют привычку загорать и сгорать. Риск рака кожи повышен у людей с поражениями кожи, вызванными солнечными лучами (например, кератоз и эластоз), а также у лиц с такими генетическими синдромами, как альбинизм, ксеродерма пигмен-тозум. Влияние УФ радиации на риск плоскоклеточного рака более выражен. В этиологии меланомы наряду с солнечной радиацией очень важную роль играют конституциональные особенности в виде множественных родинок, а особенно диспластических невусов.

Учитывая важную роль УФ лучей для профилактики всех форм злокачественных опухолей кожи, необходимо избегать длительного нахождения на солнце, особенно между 12 и 15 часами, когда активность наиболее опасного, с точки зрения канцерогенеза, спектра солнечных лучей наиболее высока. Применение защитных кремов, хотя и оберегает от ожогов, скорее всего, не снижает риска развития меланомы. Кроме того, не рекомендуется пользоваться соляриями без соответствующих медицинских показаний.

Профессиональные канцерогены

Имеющиеся эпидемиологические данные, а также оценка профессиональных факторов канцерогенного риска для человека, проводимая МАИР, показали, что около 50 химических веществ, сложных смесей и факторов, которые чаще всего встречаются на рабочем месте, повышают риск развития злокачественных опухолей и являются доказанными канцерогенными для человека и включены в группу 1. Некоторые из них широко распространены как в высоко индустриальных странах, так и в странах со сравнительно невысоким уровнем промышленного развития. В тех случаях, когда на основании имеющихся научных данных невозможно выделить конкретного вещества, обладающего канцерогенным воздействием, принято классифицировать как канцерогенный производственный процесс, занятость в котором приводит к повышению риска развития злокачественных опухолей. Так, в группу 1 включены производственные процессы и профессии, которые повышают риск развития злокачественных опухолей.

Кроме того, на основании экспериментальных и эпидемиологических исследований несколько десятков факторов классифицированы МАИР как возможно канцерогенные (группа 2а), а более 200 веществ, с которыми человек соприкасается в условиях производства, на основании экспериментальных исследований отнесены в группу 2в предположительно канцерогенных факторов.

Ниже приведены химические вещества и факторы, канцерогенность которых для человека доказана (группа 1):

  • 4-аминобифенил;
  • азатиоприн;
  • асбест;
  • афлатоксин;
  • бензидин;
  • бензол;
  • бериллий и его соединения;
  • бис-хлорметиловый и хлорметиловый эфиры;
  • N,N-бис-(2-хлорэтил)г2:нафтиламин (хлорнафазин);
  • 1,4-бутандиол диметилсульфонат;
  • винилхлорид;
  • горчичный газ;
  • ионизирующая радиация;
  • кадмий и его соединения;
  • кремний (кристаллический);
  • мышьяк и его соединения;
  • 2-нафтиламин;
  • никель и его соединения;
  • радон;
  • серная кислота (пары);
  • тальк, содержащий асбестоподобные волокна;
  • 2,3,7,8-тетрахлордибензо-пара-диоксин;
  • УФ радиация;
  • хром 6-валентный и его соединения;
  • этилена оксид.

4-Аминобифенил, бензидин и 2-нафтиламин повышают риск развития рака мочевого пузыря. Кроме того, заболеваемость раком мочевого пузыря повышена среди рабочих, занятых на производстве некоторых красителей, в том числе, аурамина и фуксина, резины, а также у маляров (табл. 1 и 2).

Таблица 1 - Смеси, канцерогенность которых для человека доказана (группа 1)

 Курение Рак полости рта, губы, глотки, пищевода, поджелудочной железы, желудка, печени, гортани, легкого, мочевого пузыря, почки, шейки матки, миелоидный лейкоз 
 Табак некурительный. Смесь с табаком  Рак полости рта, носа, носовых пазух
 Пассивное курение  Рак легкого
 Алкогольные напитки  Рак полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени
 Каменноугольный пек Каменноугольная смола. Деготь. Сажа.  Рак кожи, мошонки, легкого, мочевого пузыря
 Минеральные масла. Сланцевые масла. Деготь.  Рак кожи, мошонки, легкого
 Соленая рыба китайского приготовления  Рак носоглотки, пищевода, желудка
 Древесная пыль  Рак полости и пазух носа

Таблица 2 - Производственные процессы, канцерогенность которых для человека доказана (группа 1)

 Вид производства Вещество (фактор), которое, скорее всего, является канцерогенным  Злокачественная опухоль
 Алюминиевая промышленность  ПАУ Рак легкого, мочевого пузыря
 Аурамина производство  Аурамин Рак мочевого пузыря
 Газификация угля  ПАУ Рак легкого, кожи, мочевого пузыря, мошонки
 Добыча гематита (подземная)  Радон Рак легкого
 Изопропилового спирта производство  Диизопропил сульфат, изопропиловые масла Рак носовых пазух, легкого, гортани
 Коксование угля  ПАУ Рак легкого, почки, мочевого пузыря
 Литейная промышленность  ПАУ, кремниевая пыль, пары металла Рак легкого
Мебельная промышленность Древесная пыль Рак полости носа
Малярные работы Растворители Рак мочевого пузыря, легкого
Обувная промышленность Бензол Лейкоз, лимфома
Резиновая промышленность

 Ароматические амины, растворители

Рак легкого, мочевого пузыря, желудка, толстой кишки, простаты, кожи, гемобластоз
Фуксина производство Фуксин, орто-толуидин Рак мочевого пузыря

Канцерогенность резиновой промышленности, скорее всего, связана с использованием на этом производстве 2-нафтиламина. ОР рака мочевого пузыря, почки и легкого повышен у рабочих, занятых в производственном процессе коксования угля и в алюминиевой промышленности. На этих производствах канцерогенное воздействие на человека оказывают полициклические ароматические углеводороды (ПАУ). Эти соединения являются также причиной повышенной заболеваемости раком легкого среди рабочих литейных цехов. Необходимо отметить, что канцерогенность литейного производства не ограничивается воздействием ПАУ. Литейщики также подвержены воздействию паров хрома, никеля, формальдегида, а также кремниевой пыли. ПАУ являются, скорее всего, непосредственной причиной рака кожи (в т.ч. и мошонки) у рабочих, контактирующих с продуктами сгорания угля.

Производственный контакт с бензолом повышает риск лейкоза. Вдыхание паров серной кислоты приводит к увеличению ОР рака гортани и легкого. Повышение риска ангиосаркомы печени, рака легкого и кожи связано с добычей и выплавкой мышьяка. Кроме того, мощным канцерогенным действием на печень обладает винилхлорид. Профессиональный контакт с винилхлоридом повышает также риск развития рака легкого, опухолей мозга и лимфогемопоэтической ткани. Производственный контакт с асбестом является непосредственной причиной развития мезотелиомы плевры и брюшины, а также рака легкого.

Соединения бериллия, кадмия и хрома повышают риск рака легкого. Никель и его соединения связаны с повышенным риском рака легкого, носа и носовых пазух. Повышенный риск рака легкого среди шахтеров, добывающих руду, и, в частности, радиоактивную руду, скорее всего, связан с воздействием радона. Кроме того, шахтеры подвержены воздействию других соединений, например, кремниевой пыли и мышьяка, которые или сами являются канцерогенными, или могут усиливать канцерогенный эффект других веществ.

У рабочих, занятых в деревообрабатывающей промышленности, значительно повышен риск развития рака носа и носовых пазух. Данных о конкретных канцерогенных веществах, воздействующих на рабочих, на этих производствах, нет. Скорее всего, пыль, возникающая на рабочем месте в результате обработки кожи и дерева, оказывает раздражающее влияние на слизистую оболочку и стимулирует пролиферацию эпителия.

Профессиональный рак кожи описан у фермеров и рыбаков. Риск рака кожи повышен у рабочих, контактирующих с продуктами сгорания угля и минеральными маслами, используемыми при обработке металла.

Профессиональная экспозиция различным источникам ионизирующего излучения приводит к росту риска возникновения лейкозов, опухолей костей, рака легкого, носа и носовых пазух и кожи.

Как было отмечено выше, относительно многих химических веществ и производств имеются экспериментальные и эпидемиологические данные, указывающие на то, что они, возможно, канцерогенны для человека. Однако этих данных недостаточно для того, чтобы их отнести, к группе 1 веществ или производств, канцерогенность которых для человека является доказанной.

Канцерогенные профессиональные факторы редко представлены в виде одного определенного вещества. Чаще мы имеем дело со сложными смесями, не все составные части которых могут быть известны.

Долю случаев рака, причинно связанных с профессиональным воздействием, оценить трудно, но, по имеющимся данным, она составляет до 5% всех злокачественных новообразований в развитых странах. Однако этот процент может быть выше в регионах с развитой промышленностью. Например, заболеваемость раком мочевого пузыря и легкого, связанного с профессиональным воздействием, может быть очень высока в регионах с развитой промышленностью и слабым гигиеническим контролем.

Злокачественные новообразования профессионального происхождения, особенно когда причина установлена, более легко поддаются профилактике. Необходимы соответствующие гигиенические регламенты, регулирующие концентрации в рабочей зоне канцерогенных и токсических веществ. Соблюдение правил и инструкций по безопасности является также важным компонентом профилактики профессионального рака.

Загрязнение воздуха

Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха городов и близость места проживания к некоторым промышленным предприятиям могут быть связаны с повышенным риском рака легкого.

К канцерогенным веществам, загрязняющим воздух, относятся полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), хром, бензол, формальдегид, асбест и т.д. В качестве индикатора загрязнения воздуха ПАУ принят бенз(а)пирен (БП). Основными источниками загрязнения атмосферного воздуха являются предприятия металлургической, коксохимической, нефтеперерабатывающей и алюминиевой промышленности, а также ТЭЦ и автомобильный транспорт.

Уровни ПАУ в атмосферном воздухе значительно превышают ПДК (1 нг/м3). Например, металлургический комбинат и коксохимический завод выбрасывают в сутки более 2 кг БП, а нефтеперерабатывающие заводы более 3 кг.

Концентрации БП в выбросах этих производств чрезвычайно высоки как для рабочей зоны, так и для населенных мест. Рассеивание выбросов за границу санитарно-защитной зоны создает превышение ПДК для коксохимического производства в 50 раз, для нефтеперерабатывающих заводов - в 20 раз. Превышение ПДК распространяется вплоть до расстояния 10 км от предприятий.

Несмотря на существующую неопределенность в отношении влияния загрязнения атмосферного воздуха на риск злокачественных опухолей, контроль и мониторирование загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами должно быть усилено.

Загрязнение воды

Основными наиболее распространенными загрязнителями воды являются химические вещества, которые образуются в результате хлорирования воды - хлороформ и другие тригалометаны. Заболеваемость и смертность от рака мочевого пузыря, ободочной и прямой кишки выше среди людей, которые потребляют хлорированную воду,. Такие результаты получены в экологических (корреляционных) исследованиях методом «случай-контроль», которые были опубликованы в начале 80-х гг XX в. Дальнейшие исследования, в которых была сделана попытка изучить тип воды, потребляемой в течение всей жизни больными раком и контрольной группой, показало, что риск рака мочевого пузыря, печени и поджелудочной железы повышен у людей, которые в течение большей части своей жизни потребляли хлорированную воду из поверхностных источников, причем была отмечена дозозависимая связь между величиной ОР и длительностью потребления хлорированной воды. Связь между длительным, 60 и более лет, потреблением хлорированной поверхностной воды и риском развития злокачественной опухоли наиболее выражена для рака мочевого пузыря (ОР=2). Что касается опухолей других локализаций, рака ободочной и прямой кишки, печени и поджелудочной железы, то их связь с потреблением хлорированной воды менее убедительна.

Фтор может загрязнять воду. Кроме того, в США, а возможно, и в других странах, фтор добавляли в воду для профилактики кариеса. Подозрение о канцерогенности фтора в воде возникло в результате сравнения высокой заболеваемости раком в городах США, в которых вода фторировалась, с низкой заболеваемостью в городах, где эта мера не применялась. Однако статистически анализ данных с учетом всех факторов, которые могли бы повлиять на выявленную разницу в заболеваемости злокачественными опухолями, показал, что причиной разницы в заболеваемости между этими городами является не фторирование воды, а ряд социально-экономических и профессиональных факторов. Кроме того, эта проблема изучалась несколькими научными комитетами, в т.ч. и Международным агентством по изучению рака (МАИР, Лион, Франция), которые пришли к заключению, что фторирование воды не связано с риском развития рака.

В воде могут содержаться ряд неорганических и органических токсических и канцерогенных веществ, таких как бериллий, кадмий, мышьяк, хром и никель, свинец. Наиболее убедительные данные получены в связи с загрязнением воды неорганическим мышьяком и раком кожи, мочевого пузыря, почки.

Содержание нитратов в воде может колебаться между 1 мг/л.и 100 мг/л. В большинстве стран мира в основном для профилактики метгемаглобулинемии введены ПДК (40-45мг/л) на содержание нитратов в воде. Нитраты попадают в питьевую воду из многих источников и, в первую очередь, из почвы сельскохозяйственных угодий, удобряемых азотными удобрениями. Нитраты, превращаясь в нитриты и попадая в желудок, взаимодействуют с аминами и образуют канцерогенные нитрозоамины. В некоторых исследованиях было выявлено повышение риска рака желудка, .опухолей мозга, лимфогранулематоза среди населения, которое потребляло воду с высоким содержанием нитратов. В то же время профессиональная экспозиция высоким уровням нитратов на производстве азотных удобрений не приводила к повышению риска злокачественных опухолей. В целом данные эпидемиологических исследований не подтверждают роли нитратов, независимо от их источника (вода, продукты питания) в процессе канцерогенеза у человека.

Канцерогенную опасность для человека может представлять загрязнение воды некоторыми органическими веществами, например, пестицидами, органическими растворителями, применяемыми для очистки водных резервуаров, и многими другими веществами, которые попадают в воду из мусорных свалок, септиков и т.д. Описаны случаи загряз-. нения воды трихлор- и тетрахлорэтиленом, дихлорэтаном, которые привели к росту заболеваемости раком мочевого пузыря, пищевода, желудка, молочной железы, толстой кишки. В Финляндии загрязнение воды хлорофенолом привело к повышению заболеваемости неходжкинской лимфомой и опухолями мягких тканей. Повышенная заболеваемость лейкозами была обнаружена в США среди детей, которые потребляли воду, загрязненную дихлор-, трихлор- и тетрахлорэтиленом. Загрязнение воды пестицидами в некоторых регионах привело к повышению риска первичного рака печени.

Наряду с канцерогенными химическими веществами питьевая вода может быть загрязнена асбестовыми волокнами, которые попадают в воду чаще всего из асбестоцементных труб. Показана связь между загрязнением воды асбестовыми волокнами и риском рака желудка, а также раком почки и полости рта.

Загрязнение питьевой воды может представлять определенный канцерогенный риск. В связи с этим необходимой профилактической мерой является мониторинг химического состава питьевой воды и меры ее очистки. Несмотря на канцерогенный риск, связанный с хлорированием воды альтернативы этому методу пока еще нет. Хлорирование воды необходимо сопровождать постоянным мониторированием содержания в воде вторичных продуктов хлорирования, хлороформа и других тригалометанов.

Воздействие радиации на рабочем месте

Первая злокачественная опухоль — рак кожи, вызванная радиацией, была диагностирована в 1902 г. у рентгенологов. Далее было показано, что у радиологов повышен риск лейкозов, миеломной, а также большинства солидных опухолей. Однако принятие защитных мер значительно снизило риск опухолей среди представителей этой профессии.

Риск развития рака легкого у шахтеров, связанный с высокой концентрацией в шахтах радиоактивного газа радона, изучался в ряде работ, проведенных в Чехословакии, США, Швеции, Китае. Во всех этих исследованиях показано значительное повышение риска смерти от рака легкого. Кривая доза-эффект имела строго линейный характер.

Данные о повышенном риске развития злокачественных опухолей среди работников различных ядерных установок противоречивы. Большинство эпидемиологических исследований, основанных на наблюдении за этими контингентами, не выявили повышения заболеваемости, а в ряде из них выявлен "дефицит" заболевания раком, что можно объяснить т.н. эффектом "здорового рабочего". В некоторых исследованиях выявлено повышение риска лейкоза (кроме хронического лимфоидного) и миеломной болезни. В то же время показано снижение риска рака легкого и простаты.

Результаты последних исследований, в которые были включены первичные данные работников различных ядерных предприятий США и Канады, говорят, скорее, о снижении риска рака в результате эффекта «здорового рабочего», чем о его повышении. Нужно подчеркнуть, что доза радиации, полученная работниками на этих предприятиях, не превышала 5 сГр (0,05 Гр). Кооперативное исследование, в которое были включены американские и английские данные по 76 тыс. работникам ядерных установок, показало, что только 9 из 3976 случаев злокачественных опухолей можно связать с радиацией.

Риск злокачественных опухолей у населения, проживающего вблизи ядерных установок

Рост заболеваемости и смертности предприятия «Маяк», как известно, связан с загрязнением реки Течи радиоактивными выбросами этого предприятия. К сожалению, оценить количественно степень канцерогенного риска, которому подверглось это население, скорее всего, уже невозможно. В то же время мы располагаем результатами исследований, которые проводились в разных странах вокруг ядерных предприятий. В большинстве этих работ не удалось выявить повышения заболеваемости и смертности от рака. В некоторых исследованиях было выявлено небольшое повышение заболеваемости злокачественными опухолями среди детей. Однако в большинстве случаев эти находки не подтвердились.

На основании исследований, проведенных в Англии, было высказано предположение, что у детей, проживающих по соседству с ядерным предприятием в городке Селлафильд, повышена заболеваемость лейкозом. Лейкозом заболели только те дети, которые родились в этом городке. Необходимо отметить, что среди работников ядерного предприятия в Селлафильде не было обнаружено превышения заболеваемости ни злокачественными опухолями вообще, ни лейкозами в частности. Кроме того, на основании данных дозиметрии трудно было предположить повышение риска развития лейкозов. Было высказано предположение, что причиной лейкозов у детей, скорее всего, было облучение отцов до их зачатия, т.е. мутагенный эффект радиации на половые клетки. Однако дальнейшие исследования не подтвердили этой гипотезы. Оказалось, что часть отцов детей, заболевших лейкозом, были химиками и имели контакт с различными химическими веществами, воздействием которых также можно объяснить лейкоз у детей, Кроме того, обследование групп населения вблизи других ядерных установок в Великобритании и в других странах, не подтвердило результатов, полученных в Селлафильде.

 

Профилактика рака – это реально! Профилактика рака – это реально!

 Не курите.

Если вы курите,постарайтесь отказаться от этой привычки. Отказ от курения в любом возрасте и с любым «стажем» снижает риск развития рака легкого,полости рта, рта, пищевода, желудка,поджелудочной железы, мочевого пузыря, шейки матки.

Отказ от курения предупреждает развитие таких грозных заболеваний как инфаркт миокарда, инсульт головного мозга.

Не курите в общественных местах, дома, на работе

Вы подвергаете риску заболеть раком легкого вашу некурящую жену или вашего мужа,или просто находящегося рядом человека.

Старайтесь избежать избыточного веса, будьте подвижными и физически активными

Ешьте умеренно . Ограничьте потребление мяса и масла и других продуктов, которые содержат жиры животного происхождения, а также соленых и копченых изделий. Включите в свой рацион больше овощей и фруктов,рыбу и другие морепродукты. При приготовлении пищи используйте растительные масла.

Регулярно занимайтесь физкультурой,бегайте,совершайте длительные прогулки быстрым шагом. Физические упражнения должны занимать не менее 40 минут в день (3,5-4 часа в неделю).

Пейте умеренно

Если вы пьете алкогольные напитки, следует ограничить их потребление. Для мужчин количество алкогольного напитка в день не должно превышать 50 мл водки (или других крепких спиртных напитков), 250 мл сухого вина или 500 мл пива. Женщинам безопасен прием вдвое меньших доз алкоголя. Следование данным рекомендациям снизит риск заболеть раком полости рта,глотки,гортани,пищевода,желудка,печени, раком молочной железы у женщин.

Остерегайтесь избыточного воздействия солнечных лучей или других источников ультрафиолетовой радиации. Особую осторожность должны проявлятьлюди с очень светлой кожей,которые склонны к ожогам. Особенно опасно пребывание на солнце между 12 и 15 ч. Защитные кремы защищают от ожогов, но не от развития рака кожи и меланомы. Загорать в соляриях не менее опасно, чем под солнцем. Заявления о безопасности загара в солярии необоснованны.

Строго следуйте правилам техники безопасности, направленным на предупреждение контакта на рабочем месте с веществами и физическими факторами, вызывающими рак.

Женщины в возрасте 18-60 лет должны участвовать в цитологическом скрининге рака шейки матки. Скрининг следует проводить не реже 1 раза в 3 года.

Женщины старше 40 лет должны участвовать в маммографическом скрининге рака молочной железы. Маммографиюследует проводить не реже 1 раза в 3 года.

Мужчины и женщины старше 50 лет должны принимать участие в скрининге колоректального рака. Рекомендуется проведение колоноскопии 1 раз в 10 лет или сигмоскопии 1 раз в 5 лет.

Девочкам в возрасте 12-14 лет рекомендуется проведение вакцинации против вирусов папилломы человека (ВПЧ). Вакцинация не исключает необходимости участия в цитологическом скрининге (или скрининге на выявление ВПЧ-инфекции).

 

Психологические реакции пациента на болезнь Психологические реакции пациента на болезнь

Отражение болезни в переживаниях человека принято определять понятием внутренняя картина болезни (ВКБ). Оно было введено отечественным терапевтом Р.А. Лурия и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. Это понятие, по определению ученого, объединяет в себе все то, «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

Как сложное структурированное образование, внутренняя картина болезни включает в себя несколько уровней: сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, волевой, рациональный. ВКБ определяется не нозологической единицей, а личностью человека, она также индивидуальна и динамична, как и внутренний мир каждого из нас. При этом существует ряд исследований, обнаруживающих характерные особенности переживания больным своего состояния.

Так, в основе концепции В.Д. Менделевича («Терминологические основы феноменологической диагностики») находится представление о том, что тип реагирования на определенное заболевание определяется двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни (определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его состояния).

Представление о субъективной тяжести заболевания складывается из социально-конституциональных характеристик, к числу которых относятся пол, возраст и профессия индивида. Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболевания – своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Так, в подростковом возрасте наиболее тяжелые психологические реакции могут быть вызваны не теми болезнями, которые являются объективно угрожающими сохранности организма с медицинской точки зрения, а теми, которые изменяют его внешний вид, делают его непривлекательным. Это обусловлено существованием в сознании подростка основной потребности – «удовлетворенности собственной внешностью».

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. «Это связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.». В этом отношении с онкологическими заболеваниями связаны наиболее сильные переживания. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти, потере трудо- и работоспособности.

К индивидуально-психологическим характеристикам, оказывающим влияние на специфику переживания заболевания, относятся особенности темперамента (в отношении следующих критериев: эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности, и ограничения движений и обездвиженности), а также особенности характера человека, его личности (мировоззренческие установки, уровень образования).

Существует типология способов реагирования на заболевание пациентом. Знание типа реагирования больного помогает подобрать адекватную стратегию взаимодействия с ним и его семьей, использовать соответствующие способы общения, мотивирования к лечению.

Типы психологического реагирования на тяжелое соматическое заболевание

Типология реагирования на заболевание А.Е.Личко и Н.Я. Иванова («Медико-психологическое обследование соматических больных») включает в себя 13 типов психологического реагирования на заболевание, выделенных на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для больного группе.

В первом блоке находятся те типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации:

Гармоничный: для этого типа реагирования характерна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе происходит сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

Эргопатический: характерен "уход от болезни в работу". Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

Анозогнозический: характерно активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения, желание обойтись своими средствами.

Во второй блок входят типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации:

Тревожный: для этого типа реагирования непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги).

Ипохондрический: характерно сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур).

Неврастенический: характерно поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Меланхолический: характерна удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Эйфорический: характерно необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что "само все обойдется". Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

Апатический: характерно полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Обессивно-фобический: характерна тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Сенситивный: характерна чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательность отношения с их стороны в связи с этим.

Эгоцентрический: характерен "Уход в болезнь", выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся "на себя". В других, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Паранойяльный: характерна уверенность, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Дисфорический (характерно тоскливо-озлобленное настроение).

Взаимодействие с некоторыми из таких пациентов может приносить врачу выраженный психологический дискомфорт. Но знание психологических оснований этого типа поведения пациента поможет врачу лучше понимать его потребности, ожидания, страхи и эмоциональные реакции, оптимально организовывать процесс взаимодействия с ним, использовать определенные инструменты влияния.

Важно понимать, что, даже демонстрируя полное безразличие к исходу лечения, пациент больше всего хочет услышать слова надежды и нуждается в укреплении его веры в лучшее.

Пациенты, непрерывно тревожащиеся о своем состоянии, нуждаются в спокойном, оптимистичном и внимательном разговоре с врачом, а пациенты, демонстрирующие реакции агрессии к окружающим и врачу – авторитетной уверенной позиции врача, которая поможет справиться со скрываемым в душе сильнейшим страхом за свою жизнь.

Таким образом, понимание типа реагирования больного на заболевание поможет сделать союз врача и пациента более эффективным, способствующим психологическому благополучию обоих участников лечебного процесса.

Источник:www.oncology.ru.

 

Рекомендации по уходу за полостью рта при химиотерапии Рекомендации по уходу за полостью рта при химиотерапии

Химиотерапия оказывает негативный эффект на слизистую полости рта. Это проявляется развитием стоматита и язвочек. Эти язвочки являются открытыми воротами для любой инфекции: бактерий, вирусов и грибков. При длительном применении химиотерапии может развиваться множественный кариес зубов. В полости рта много микроорганизмов, а слизистая оболочка часто травмируется, поэтому на фоне проведения химиотерапии легко возникают местные инфекции.

Для того, чтобы уменьшить проявление этих осложнений, следует соблюдать некоторые правила ухода за полость рта:

  • Перед началом курса химиотерапии следует проконсультироваться у стоматолога и вылечить или удалите больные зубы.
  • Приобретите новую мягкую зубную щетку(после использования тщательно мойте зубную щетку и храните ее в сухом месте)
  • Чистите зубы после каждого приема пищи.
  • Используйте мягкие пасты, не раздражающие слизистую полости рта.
  • При сухости губ обрабатывайте их нейтральным жиром или масляным раствором витамина А.
  • Пациенты ,имеющие съемные протезы ,должны раз в день снимать протез ,замачивать на 30 минут в противогрибковом и антибактериальном растворе, затем тщательно промывать водой. Не оставлять протезы в полости рта во время сна .

Если у Вас все же появилась болезненность и воспаление слизистой оболочки полости рта и десен, рекомендуется:

  • Есть пищу холодной или комнатной температуры.
  • Употреблять продукты в мягком виде (пюре, каши, омлет, плавленый сыр, макаронные изделия, бананы, яблочное пюре и т.д.).
  • Предварительно размачивайте в жидкости твердую и сухую пищу. Добавляйте к сухой пище масло, неострую подливку или бульон.
  • Не употребляйте кислые и раздражающие продукты (помидоры, апельсины, маринады).
  • Не употребляйте острую и соленую пищу.
  • Постарайтесь отказаться от курения.
  • После каждого приема пищи прополаскивайте рот.
  • Если прием пищи вызывает сильную боль во рту, появились язвочки, повысилась температура, необходимо срочно выполнить общий анализ крови и обратиться к леча щему врачу, возможно, это один из симптомов фебрильной нейтропении, и вам необходимо лечение в специализированном стационаре.
  • Если Вы уже получали химиотерапию, которая приводила к воспалению слизистой оболочки полости рта, придерживайтесь этих рекомендаций с первых дней очередного курса лечения.

Во время химиотерапии у пациентов часто возникает иммунодефицит, поэтому стоматологическая инфекция или лечение могут иметь серьезные последствия. Профилактика и пародонтальная терапия в идеале должны выполняться до назначения химиотерапии или после завершения .Для пациентов с лейкопенией,тромбоцитопенией лечение должно быть отложено.

 

Синдром профессионального выгорания Синдром профессионального выгорания

 Профессиональное выгорание – это синдром, развивающийся на фоне хронического стресса и ведущий к истощению эмоционально-энергических и личностных ресурсов работающего человека. Профессиональное выгорание возникает в результате внутреннего накапливания отрицательных эмоций без соответствующей "разрядки" или "освобождения" от них. В 1981 г. Э. Moppoy (A. Morrow) предложил яркий эмоциональный образ, отражающий, по его мнению, внутреннее состояние работника, испытывающего дистресс профессионального выгорания: "Запах горящей психологической проводки".

Врачи-онкологи и средний медицинский персонал отделений онкологии – люди в высокой степени подверженные этому синдрому. Основанием для такого заключения являются как общие причины, свойственные появлению «профессионального выгорания» у всех категорий работников, так и специфичные особенности, связанные с характером их деятельности.

К общим причинам относятся:

  • интенсивное общение с разными людьми, в том числе негативно настроенными;
  • работа в меняющихся условиях, столкновение с непредсказуемыми обстоятельствами;
  • особенности жизни в мегаполисах, в условиях навязанного общения и взаимодействия с большим количеством незнакомых людей в общественных местах, отсутствие времени и средств на специальные действия по улучшению собственного здоровья.

К специфичным причинам можно отнести:

  • проблемы профессионального характера (карьерного роста) и условий труда (недостаточный уровень з/п, состояние рабочих мест, отсутствие необходимого оборудования или препаратов для качественного и успешного выполнения своей работы);
  • невозможность оказать помощь больному в некоторых случаях;
  • более высокая летальность, чем в большинстве других отделений;
  • воздействие пациентов и их близких, стремящихся решить свои психологические проблемы за счет общения с врачом;
  • тенденция последнего времени – угроза обращений родственников больных в случае летального исхода с юридическими претензиями, исками, жалобами.

Профессиональное выгорание меньше касается людей, имеющих опыт успешного преодоления профессионального стресса и способных конструктивно меняться в напряженных условиях. Также ему более стойко противостоят люди, имеющие высокую самооценку и уверенность в себе, своих способностях и возможностях. Важной отличительной чертой людей, устойчивых к профессиональному выгоранию, является их способность формировать и поддерживать в себе позитивные, оптимистичные установки и ценности как в отношении самих себя, так и других людей и жизни вообще.

По данным Н.В. Самоукиной, ведущего научного сотрудника Психологического института РАО, симптомы, составляющие синдром профессионального выгорания, условно можно разделить на три группы: психофизические, социально-психологические и поведенческие.

К психофизическим симптомам профессионального выгорания относятся такие, как:

  • чувство постоянной, непроходящей усталости не только по вечерам, но и по утрам, сразу после сна (симптом хронической усталости);
  • ощущение эмоционального и физического истощения;
  • снижение восприимчивости и реактивности на изменения внешней среды (отсутствие реакции любопытства на фактор новизны или реакции страха на опасную ситуацию);
  • общая астенизация (слабость, снижение активности и энергии, ухудшение биохимии крови и гормональных показателей);
  • частые беспричинные головные боли; постоянные расстройства желудочно-кишечного тракта;
  • резкая потеря или резкое увеличение веса;
  • полная или частичная бессонница (быстрое засыпание и отсутствие сна ранним утром, начиная с 4 час. утра или, наоборот, неспособность заснуть вечером до 2-3 час. ночи и "тяжелое" пробуждение утром, когда нужно вставать на работу);
  • постоянное заторможенное, сонливое состояние и желание спать в течение всего дня;
  • одышка или нарушения дыхания при физической или эмоциональной нагрузке;
  • заметное снижение внешней и внутренней сенсорной чувствительности: ухудшение зрения, слуха, обоняния и осязания, потеря внутренних, телесных ощущений.

К социально-психологическим симптомам профессионального выгорания относятся такие неприятные ощущения и реакции, как:

  • безразличие, скука, пассивность и депрессия (пониженный эмоциональный тонус, чувство подавленности);
  • повышенная раздражительность на незначительные, мелкие события;
  • частые нервные "срывы" (вспышки немотивированного гнева или отказы от общения, "уход в себя");
  • постоянное переживание негативных эмоций, для которых во внешней ситуации причин нет (чувство вины, обиды, подозрительности, стыда, скованности);
  • чувство неосознанного беспокойства и повышенной тревожности (ощущение, что "что-то не так, как надо");
  • чувство гиперответственности и постоянное чувство страха, что "не получится" или человек "не справится";
  • общая негативная установка на жизненные и профессиональные перспективы (по типу "Как ни старайся, все равно ничего не получится").

К поведенческим симптомам профессионального выгорания относятся следующие поступки и формы поведения работника:

  • ощущение, что работа становится все тяжелее и тяжелее, а выполнять ее – все труднее и труднее;
  • сотрудник заметно меняет свой рабочий режим дня (рано приходит на работу и поздно уходит либо, наоборот, поздно приходит на работу и рано уходит);
  • вне зависимости от объективной необходимости работник постоянно берет работу домой, но дома ее не делает;
  • руководитель отказывается от принятия решений, формулируя различные причины для объяснений себе и другим;
  • чувство бесполезности, неверие в улучшения, снижение энтузиазма по отношению к работе, безразличие к результатам;
  • невыполнение важных, приоритетных задач и "застревание" на мелких деталях, не соответствующая служебным требованиям трата большей части рабочего времени на мало осознаваемое или не осознаваемое выполнение автоматических и элементарных действий.

Если вы замечаете эти симптомы у себя и своих коллег, необходимо выполнить ряд действий, защищающих вашу психику от вредного влияния синдрома.

В первую очередь, вам нужен отдых.

Подумайте об этом сами и объясните это своему руководителю – без такой возможности вы не сможете полноценно выполнять вашу работу.

Попробуйте отнестись сознательно к ситуации «границы»: ведь вы в это время переходите незримый рубеж между вашей частной жизнью и жизнью профессиональной. Постарайтесь осознать этот момент по пути на службу и заново вернитесь к этой мысли, возвращаясь домой. Скажите себе, что работа – это не вся ваша жизнь, и там вы выполняете определенные обязанности и решаете важные задачи, но уходя с работы вы не должны нести с собой в душе весь груз тех же проблем.

Во время рабочего дня факторами повышения работоспособности могут стать:

  • фотографии близких, памятных вам мест, красивые пейзажи, которые нужно не просто размещать на рабочем месте, но иногда несколько секунд смотреть на них, как бы «уходя» в более комфортную и приятную обстановку;
  • возможность в течение рабочего дня хотя бы 2 раза выйти на 5-10 минут на свежий воздух;
  • запах цитрусовых (он может быть от саше или другого ароматизатора, а может – просто от мандарина, апельсина или стакана сока, который вы не забыли взять на работу);
  • прием «белого листа»: сядьте, закройте глаза и представьте белый лист, на котором ничего не написано, постарайтесь удержать перед мысленным взглядом эту картину так долго, как сможете, ни о чем не думая и не представляя других образов;
  • глубокое дыхание, во время которого на несколько секунд перед новым вдохом вы задерживаете следующее движение мышц (лучше, если вы при этом дышите «животом»).

Также важное значение в профилактике синдрома выгорания имеют следующие методы:

  • использование "тайм-аутов", что необходимо для обеспечения психического и физического благополучия (отдых от работы);
  • определение краткосрочных и долгосрочных целей (это не только обеспечивает обратную связь, свидетельствующую о том, что человек находится на верном пути, но и повышает долгосрочную мотивацию; достижение краткосрочных целей – успех, который повышает степень самовоспитания);
  • овладение умениями и навыками саморегуляции (релаксация, идеомоторные акты, определение целей и положительная внутренняя речь способствуют снижению уровня стресса, ведущего к выгоранию);
  • профессиональное развитие и самосовершенствование (одним из способов предохранения от синдрома выгорания является обмен профессиональной информацией с коллегами, что дает ощущение более широкого мира, нежели тот, который существует внутри отдельного коллектива, для этого существуют различные способы – курсы повышения квалификации, конференции и пр.);
  • уход от ненужной конкуренции (бывают ситуации, когда ее нельзя избежать, но чрезмерное стремление к выигрышу порождает тревогу, делает человека агрессивным, что способствует возникновению синдрома выгорания);
  • эмоциональное общение (когда человек анализирует свои чувства и делится ими с другими, вероятность выгорания значительно снижается или процесс этот оказывается не столь выраженным), кроме этого важно иметь друзей из других профессиональных сфер, чтобы иметь возможность отвлекаться от своей работы ;
  • поддержание хорошей физической формы (не стоит забывать, что между состоянием тела и разумом существует тесная связь: неправильное питание, злоупотребление спиртными напитками, табаком усугубляют проявления синдрома выгорания).

Эти методы помогают снять сиюминутное напряжение, общий же психологический фон вашего мироощущения во многом связан для врача-онколога с его философским отношением к жизни, пониманием того, что человек может – и того, чего не может изменить.

Конечно, каждая ситуация уникальна, и ощущение стресса, усталости, недовольства собой и своей работой основаны на уникальном комплексе проблем, особенных у каждого человека.

Источник:www.oncology.ru.

ГОМЕЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

© 2012-2017

 

Продвижение и разработка сайтов в Минске - Аliva.by